Գերմանական Օնկոպեդիայի ուղեցույց

(թարմացված է 20.03.2020)

Նյութը թարգմանեց և տրամադրեց Հայդելբերգի համալսարանի բժշկական ֆակուլտետի, Մաննհայմի համալսարանական կլինիկական ֆակուլտետի գիտական բաժանմունքի գիտաշխատող բժիշկ-արյունաբան, ոսկրածուծի փոխպատվաստման բաժանմունքի բժիշկ-արյունաբան Աստղիկ Ալեքսեյի Ոսկանյանը:

1.Ընդհանուր

Նոր կորոնավիրուսով հիվանդների թիվն աշխարհում մեծ արագությամբ աճում է և ամբողջ աշխարհում իրականացվում են միջոցառումներ, որոնք ուղղված են վիրուսի տարածման դանդաղեցմանը: Քաղցկեղ ունեցող մարդկանց խորհուրդ է տրվում առավել ուշադիր հետևել առողջապահական մարմինների խորհուրդներին, առաջին հերթին՝ կամավոր մեկուսանալ: Այս անձիք ռիսկի խումբ են հանդիսանում վիրուսի ծանր ընթացքի համար: Միաժամանակ կորոնավիրուսով վարակվելու վախը չպետք է ազդի արդեն իսկ գոյություն ունեցող, կյանքին վտանգ սպառնացող այնպիսի հիվանդության դեմ ուղղված պայքարին, ինչպիսին քաղցկեղն է:

2.Հիմունքներ

2.1 Սահմանում

SARS-CoV-2ը պատկանում է ռեսպիրատոր վիրուսների շարքին (Community acquired respirator viruses -CARV), որոնք կարող են առաջացնել վերին և ստորին շնչուղիների ախտահարում: SARS-CoV-2ը ՌՆԹ-բետակորոնավիրուս է, որն առաջին անգամ նկարագրվել է 2019 ի վերջին Չինաստանում, ունի որոշակի նմանություններ SAARS-2003-հարուցիչին:

Վերին շնչուղիների ախտահարման դեպքում հիմնական կլինիկական ախտանիշներն են չոր հազը, կոկորդի ցավը, շնչառության դժվարացումը, ընդհանուր թուլությունը, մկանային ցավերը և մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը: Նշված ախտանիշների և վիրուսի առկայությունը հաստատող թեստի հիման վրա հաստատվում է ախտորոշումը, սակայն պետք է հաշվի առնել, որ վիրուսը կարող է ի սկզբանե ախտահարել ստորին շնչառական ուղիները և ընթանալ առանց վերը նշված ախտանիշների: Նման դեպքերում հիվանդությունը սկսվում է թոքերի ախտահարմանը բնորոշ ախտանիշներով, որոնք շատ արագ պրոգրեսիվում են: Այն դեպքերում, երբ սատուրացիան շարունակաբար իջնում է 6լ թթվածնի տրման պայմաններում և առկա են տիպիկ ռադիոլոգիական ինֆիլտրատներ, պետք է ենթադրել վիրուսային թոքաբորբ: Նշված դեպքերում վերին շնչուղիներից վերցված բացասական թեստը չի բացառում վիրուսային թոքաբորբը: Անհրաժեշտ է կատարել բրոնխոսկոպիա և բրոնխիալ լավաժի հետազոտություն:

2.2 Ծանր ընթացքի ռիսկի գործոններ

Առհասարակ բոլոր ռեսպիրատոր վիրուսային ինֆեկցիաների ժամանակ այդ թվում նաև SARS-CoV-2ի թոքերի ախտահարման ռիսկը քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտ ավելի բարձր է համեմատած առողջ բնակչության հետ:

Պոտենցիալ ռիսկի գործոնները, որոնք որոշակի դեր ունեն CARV ինֆեկցիաների ժամանակ, հետևյալն են

• ծանր իմունոսուպրեսիա
• խորը նեյտրոպենիա
• լինֆոցիտոպենիա ≤ 0.2×109 L
• տարիք ≥65

Հաշվի առնելով COVID19 ի ծանր ընթացքով հիվանդների մինչ այժմ առկա տվյալները, առավել մեծ ուշադրություն է պետք դարձնել վերջին երկու գործոններին:

3. Կանխարգելում

3.1 Համապատասխան հիգենայի կանոնների պահպանում և մեկուսացում:

3.2 Ուղեկցող հիվանդություններ

Քանի որ հիվանդությունն առավել ծանր է ընթանում տարբեր քրոնիկական հիվանդություններ ունեցող անձանց մոտ, անհրաժեշտ է բավարար ուշադրություն դարձնել օնկոպացիենտների ընհանուր առողջական վիճակին, մասնավորապես կախեքսիայով հիվանդներին ապահովել բավարար պարէնտերալ սնուցմամբ, ստուգել քաղցկեղով հիվանդների վիտամին D ի և երկաթի մակարդակն արյան մեջ, դեֆիցիտի դեպքում նշանակել համապատասխան բուժում, ինչպես նաև իրականացնել թոքաբորբի պրոֆիլակտիկա ֆիզիոթերապիայի և շնչառական վարժությունների միջոցով:

Պացիենտները պետք է հնարավորինս ֆիզիկապես ակտիվ լինեն:

3.3 Երկրորդային իմունոդեֆիցիտ

Այն պացիենտները, ովքեր ունեն երկրորդային իմունոդեֆիցիտ, անամնեզում ռեցիդիվող ինֆեկցիաներ և իմունոգլոբուլին G ≤ 4գ/լ մակարդակ, պետք է ստանան ներերակային իմունոգլոբուլիններ: Չնայած ներկայիս ներերակային իմունոգլոբուլինները չեն հանդիսանում սպեցիֆիկ հակամարմիններ SARS-CoV-2ի դեմ,սակայն կարող են օգնել կանխարգելել այլ վիրուսային և բակտերիալ ինֆեկցիաները: Քանի որ պանդեմիայի ընթացքում արագ շատանում են իմունիտետ ձեռք բերած հիվանդները, ակնկալվում է, որ շուտով հասանելի կլինեն սպեցիֆիկ իմունոգլոբուլիններ նշված վիրուսի դեմ:

3.4 Զարկերակային հիպերտոնիա

Զարկերակային հիպերտոնիան ևս հանդիսանում է ռիսկի գործոն, և անհրաժեշտ է համապատասխան դեղորայքով կորեկցիայի ենթարկել այն: Որոշակի տվյալներ կան, որ անգիոտենզինի ինհիբիտորները կարող են վատթարացնել վիրուսի ընթացքը, սակայն կլինիկական տվյալներն առայժմ բավարար չեն վերջնական եզրակացության հանգելու համար:

3.5 Հակաքազցկեղային թերապիայի հետաձգում կամ ընդհատում

Արյան և այլ չարորակ հիվանդություններ ունեցող մարդկանց մոտ քիմիաթերապիայի հետաձգման կամ ընդհատման առումով պետք է ցուցաբերել անհատական մոտեցում, այնուամենայնիվ, որոշում ընդունելիս կարելի է հաշվի առնել ստորև նշված կրիտերիաները։

1․Իմունոսուպրեսիայի գնհատում

Բարձր ռիսկ- սպասվող նեյտրոպենիայի տևողություն ≥ 1շաբաթ
Միջին ռիսկ- սպասվող նեյտրոպենիայի տևողություն ≥ 1շաբաթ
Ցածր ռիսկ-նեյտրոպենիա չի սպասվում

2.Հնարավոր շփում արդեն վարակված հիվանդի հետ կամ ռեսպիրատոր վիրուսային ինֆեկցիայի կլինիկական ախտանիշներ

3.Տարիք, ծխել, զարկերակային հիպերտոնիա, շաքարային դիաբետ

4.Լեյկեմիաներ, լիմֆոմաներ, ցածր լեյկոցիտներ, ցածր իմունոգլոբուլիններ,երկարատև իմունոսուպրեսիաներ

Պետք է նշել, որ դեպքերի մեծամասնությունում քաղցկեղի արդյունավետ բուժումը հիվանդների ապրելիության համար ավելի կարևոր է, քան չափազանցված մոտեցումն ինֆեկցիային՝ բուժումն ընդհատելու կամ հետաձգելու առումով: Այստեղ պետք է նաև շեշտել, որ այն մարդիկ, որոնց մոտ չարորակ հիվանդությունն որոշակի թերապիայով կոնտրոլի է ենթարկվում, ինֆեկցիաներով ավելի քիչ են վարակվում: Բացի այդ, դեղորայքի անհիմն դադարեցումը կարող է բերել հանման ծանր սինդրոմի (արդեն նկարագրված են ռուքսոլիթինիբի հանման մի քանի դեպքեր):

Քանի որ COVID-19 ընթացքը կլինիկորեն շատ նման է հիպերսենսիտիվ թոքաբորբին, անհրաժեշտ է առանձնակի զգուշությամբ անցկացնել իմուն-ստուգակետերի արգելակիչներով (check-point ինհիբիտորներով) բուժումը։ վերջիններիս կողմնակի ազդեցություններից է համարվում հիպերսենսիտիվ թոքաբորբը:

3.6 Միջոցառումների տևողությունը

Նշված միջոցառումների տևողությունը պետք է սահմանվի առողջապահական մարմինների կողմից, ելնելով Չինաստանի փորձից,ենթադրվում է 2-4 ամիս:

Քաղցկեղ ունեցող այն մարդկանց մոտ, ովքեր արդեն վարակվել են SARS-CoV-2 ով, բուժումը պետք է ընդհատել մինչև վիրուսի ախտանշանների լրիվ հետ զարգացումը և բացասական լաբորատոր թեստը:

4.Կլինիկական պատկերը

4.1 Ախտանիշներ

Ամենահաճախ հանդիպող ախտանիշներն են հազը և ջերմության բարձրացումը, բարդությունները հիմնականում զարգանում են երկրորդ շաբաթվա ընթացքում: Գաղտնի շրջանը տևում է միջինում 4 օր: Կլինիկորեն առողջացած հիվանդների մոտ վիրուսակրությունը բավականին երկար է տևում՝ համեմատած այլ ռեսպիրատոր վիրուսների հետ: Քաղցկեղ ունեցողների մոտ այս շրջանը կարող է ավելի երկարատև լինել:

4.2 Հարակից վարակներ

CARV-ի հետ կապված մահացությունների ռիսկի գործոն են համարվում հարակից բակտերիալ և սնկային ինֆեկցիաները, ենթադրվում է, որ դա վերաբերվում է նաև SARS-CoV-2ով վարակվածներին:

5. Ախտորոշում

Շնչառական ուղիների ախտահարման ախտանիշներ ունեցող քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտ պետք է արագ կատարել շնչական ուղիներից վերցված նյութի Multiplex-NAT դիագնոստիկա, որն իր մեջ պետք է նաև անպայման ներառի ինֆլուենցիայի և RSV-ի, ցանկալի է նաև պարաինֆլուենցիայի և մարդու կորոնավիրուսի թեստերը: Անհրաժեշտ նմուշը վերցվում է շնչական ուղու ախտահարված հատվածից, ամենաինֆորմատիվը համարվում է բրոնխիալ լավաժով վերցված նյութը։ Քթանցքից վերցված նմուշը հիմնականում ամենացածր զգայնությունն ունի:

Թոքերի ախտահարման բոլոր դեպքերում պետք է կատարել նաև ստանդարտ բակտերոլոգիական հետազոտություններ, այդ թվում նաև արյան ցանքս՝ հարակից ինֆեկցիաների ախտորոշման և բուժման նպատակով:

Քաղցեկ ունեցող մարդկանց մոտ ստորին շնչական ուղիների ախտահարման կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա։ Ռենտգեն հետազոտությունը բավարար չէ:

6. Բուժում

6.1 Ընդհանուր բուժական միջոցառումներ

Կլինիկան ոչ ծանր ընթացքի դեպքում անց է կացվում սիմպտոմատիկ բուժում:

Ստերոիդների դերը պարզ չէ, տվյալները հակասական են։ Ենթադրվում է, որ փոքր դեղաչափերն ունեն դրական, բարձր դեղաչափերը՝ բացասական ազդեցություն:

6.2 Հակավիրուսային թերապիա

Կիրառվում են պրոտեազայի ինհիբիտորներ - լոպինավիր/ռիտոնավիր, քլորոխին կամ ռեմդեսիվիր, անհրաժեշտության դեպքում՝ IL-6 ի անտագոնիստների հետ: Չնայած նշված դեղորայքով բուժման արդյունավետության տվյալները վերջնական չեն, բայց հայտնի է, որ նշված բուժման արդյունավետությունն ավելի բարձր է, եթե բուժումը սկզբնական շրջանում է սկսվում:

6.3 Հարակից ինֆեկցիաներ

Քանի որ քաղցկեղ ունեցողների մոտ սուր ռեսպիրատոր վիրուսներից մահացության մեջ շատ մեծ դեր են խաղում բակտերոլոգիական և սնկային սուպերինֆեկցիաները, չպետք է մոռանալ այդ հանգամանքի մասին, և անհրաժեշտ է կատարել համապատասխան հետազոտություններ և բուժում:

Նյութը թարգմանելու և տրամադրելու համար շնորհակալություն ենք հայտնում Հայդելբերգի համալսարանի բժշկական ֆակուլտետի, Մաննհայմի համալսարանական կլինիկական ֆակուլտետի գիտական բաժանմունքի գիտաշխատող բժիշկ-արյունաբան, ոսկրածուծի փոխպատվաստման բաժանմունքի բժիշկ-արյունաբան Աստղիկ Ալեքսեյի Ոսկանյանին