Ձեռնարկը մշակվել է ՀՀ ԱՆ Ռ.Հ. Յոլյանի անվան Արյունաբանական կենտրոնի Հայաստանի մանկական քաղցկեղի և արյան հիվանդությունների կենտրոնի, ԵՊԲՀ Մանկական ուռուցքաբանության և արյունաբանության ամբիոնի և Մանկական արյունաբանության և ուռուցքաբանության հայկական խմբի կողﬕց: Տվյալ աշխատանքը հնարավոր է դարձել «Սիթի օֆ Սմայլ» («Ժպիտների քաղաք») բարեգործական հիﬓադրաﬕ աջակցության շնորհիվ:

Հեղինակներ՝ Ե. Մարգարյան, Գ. Թամամյան, Լ. Սարգսյան,

                       Լ. Հակոբյան, Ա. Ավագյան, Մ. Գիժլարյան,

                       Մ. Ավագյան, Ջ. Սիմոնյան, Լ. Համբարձումյան,

                       Մ. Պետրոսյան, Ի. Մելնիչենկո, Տ. Առաքելյան,

                       Տ. Գրիգորյան

Գրախոսներ՝ բ.գ.թ., Վ. Ա. Ասոյան

                                  Հ.Վ. Ապրեսյան

Նախաբան

Առ այսօր, վարակիչ հիվանդությունների կանխարգելման ամենաապահով և արդյունավետ մեթոդը իմունիզացիան է։ Քաղցկեղով հիվանդ երեխաները, առավել քան ուրիշները, վարակիչ հիվանդությունների կանխարգելման կարիք ունեն։ Նրանցից շատերի բուժման բաղկացուցիչ մաս է կազմում քիմիաթերապիան, որն իր հերթին, խաթարելով երեխայի իմուն համակարգը, կարող է նպաստել շիճուկում հակամարմինների տիտրի նվազմանը, այդպիսով՝ նվազեցնելով պատվաստանյութերի արդյունավետությունը: Հետևաբար, այս երեխաները կարիք ունեն ռեիմունիզացիայի։ Սակայն, հաշվի առնելով բուժման առանձնահատկություններն ու երեխայի իմուն պատասխանի անլիարժեքության փաստը՝ տվյալ խմբի երեխաները պետք է պատվաստվեն հատուկ օրացույցի համաձայն։ 

2020 թվականին ՀՀ ԱՆ Ռ․Հ․ Յոլյանի անվան Արյունաբանական կենտրոնի Հայաստանի մանկական քաղցկեղի և արյան հիվանդությունների կենտրոնում մանկական քաղցկեղով հիվանդ երեխաների համար մշակվեց իմունիզացիայի ուղեցույց։ Վերջինս մշակվել է միջազգային ուղեցույցների և ապացուցողական գիտության հիման վրա, այնուհետև ադապտացվել Հայաստանի պետական իմունիզացիայի ծրագրին։ 

Ուղեցույցի ստեղծումը հնարավոր է դարձել Սիթի օֆ Սմայլ բարեգործական հիմնադրամի, Երևանի պետական բժշկական համալսարանի Մանկական ուռուցքաբանության և արյունաբանության ամբիոնի և Մանկական արյունաբանության և ուռուցքաբանության խմբի համագործակցության շնորհիվ։

1. Ներածություն

Ներկայումս քաղցկեղը երեխաների և դեռահասների շրջանում մահվան 2-րդ գլխավոր պատճառն է: Աշխարհում տարեկան գրանցվում է մոտավորապես 400,000 մանկական քաղցկեղի նոր դեպք։ Բարեբախտաբար, բուժման ժամանակակից մոտեցուﬓերի արդյունքում մանկական քաղցկեղով պացիենտների 5-ամյա ապրելիության հաշվարկված ցուցանիշը կազմում է մոտ 80%: Սակայն, մյուս կողﬕց, քիﬕաթերապիան, որը հիվանդության բուժման գլխավոր ﬔթոդներից ﬔկն է, ունի բացասական ազդեցություն թե՛ բջջային, թե՛ հումորալ իմունիտետի վրա, որը կարող է բերել առողջական լուրջ խանգարուﬓերի: Իմունիզացիայի շնորհիվ ամբողջ աշխարհում նվազել են մանկական հիվանդացության և մահացության ցուցանիշները։ Քիﬕաթերապիա ստացող երեխայի մոտ իմուն համակարգի խաթարումը կարող է բերել արյան շիճուկում հակամարﬕնների տիտրի իջեցման՝ այդպիսով նվազեցնելով պատվաստանյութերի արդյունավետությունը: Չնայած վերոնշյալ խնդրի կարևորությանը՝ չարորակ նորագոյացություններով երեխաների շրջանում հիﬓական մտահոգիչ հարցը նշանակվող պատվաստանյութերի անվտանգությունն է: Պատվաստանյութերի անվտանգությունն ու  արդյունավետությունը ապահովելու նպատակով անհրաժեշտ է կիրառել համընդհանուր ճանաչում ստացած իմունիզացիայի ուղեցույցներ՝ նախատեսված հատուկ քաղցկեղով երեխաների համար:

2.Պացիենտների պատվաստումը քիﬕաթերապիայի ընթացքում

Ապացուցված է, որ մանկական քաղցկեղով պացիենտների շրջանում իմունիտետի ընկճման հիﬓական պատճառ է հանդիսանում քիﬕաթերապիան: Իմունոսուպրեսիայի աստիճանը կախված է քիﬕաթերապիայի տևողությունից և ինտենսիվությունից: Հետևաբար, անհրաժեշտ է պատվաստուﬓերի ժամանակացույցը համապատասխանեցնել նշանակված քիﬕաթերապիայի տեսակին:

Ընդհանուր ուղեցույց

Ստանդարտ դեղաչափով քիﬕաթերապիա ստացող պացիենտները բուժման ընթացքում երբեք չպետք է պատվաստվեն կենդանի պատվաստանյٳթերով: Ավելին, ստերոիդներ ընդունող կամ նեյտրոպենիա ունեցող պացիենտները պետք է խուսափեն ցանկացած տեսակի պատվաստանյութով իմունիզացիայից, քանի որ նրանց իմուն պատասխանն անբավարար է: Ընդհանուր առմամբ, ոչ կենդանի պատվաստանյութերը կարելի է կիրառել, եթե պացիենտը տվյալ պահին գտնվում է կամ գալիք 3 շաբաթների ընթացքում աﬔնայն հավանականությամբ կգտնվի բարվոք առողջական վիճակում: Ստանդարտ դեղաչափով քիﬕաթերապիա ստացող մանկական քաղցկեղով պացիենտների շրջանում անհրաժեշտ է հետաձգել հետևյալ պատվաստանյութերի նշանակումը.

● ԲՑԺ (Տուբերկուլյոզ)

● Վարիցելա զոստեր (Հայաստանի Հանրապետությունում տվյալ պատվաստանյութը հասանելի է վճարովի հիմունքներով)

● Դեղին տենդ

● ԿԿԽ

● Ռոտավիրուս

● ՕՊՊ

● Ինտրանազալ գրիպ (հասանելի չէ ՀՀ-ում)

Պատվաստուﬓեր, որոնք հակացուցված չեն (ստանդարտ դեղաչափի քիﬕաթերապիա)

Այն ուռուցքաբանական հիվանդություններով երեխաները, ովքեր ստանում են ստանդարտ դեղաչափի քիﬕաթերապիա, իսկ գրանուլոցիտների և լիմֆոցիտների քանակը գերազանցում է 1x10 բջիջ/լ-ը, կարող են ստանալ հետևյալ պատվաստուﬓերը.

● Ինակտիվացված գրիպ

● ՎՀԲ (ԲII)

Իմունիզացիայի ժամանակացույց

Հետևյալ ժամանակացույցը ձևավորվել է հիմք ընդունելով ﬕջազգային ուղեցույցները և պատվաստուﬓերի ազգային ժամանակացույցը։

*Չափման համակարգ ըստ ուղեցույցի /Հավելված 2/
**Կրկնակի դեղաչափեր են անհրաժեշտ 1-ին և 3-րդ աﬕսներից հետո

3. Պատվաստուﬓեր քիﬕաթերապիայից հետո
Ամբողջ աշխարհում նախկինում պատվաստված և քիﬕաթերապիա ստացած երեխաների մոտ դիտվում է հակամարﬕնների քանակի իջեցում։ Հետևաբար, այս հիվանդները ավելի զգայուն են պատվաստմամբ կանխարգելելի հիվանդությունների նկատմամբ։ Այդ իսկ պատճառով այս երեխաներին խորհուրդ է տրվում կրկին պատվաստել: Իմուն համակարգը սովորաբար վերականգնվում է քիﬕաթերապիայից հետո ﬔկ տարվա ընթացքում, ինչը պետք է հաշվի առնել պատվաստուﬓերից հետո օպտիմալ իմուն պատասխան ստանալու համար։
 

Իմունիզացիայի ժամանակացույց
Հետևյալ ժամանակացույցը ձևավորվել է հիմք ընդունելով ﬕջազգային ուղեցույցները և պատվաստուﬓերի ազգային ժամանակացույցը։

* Դիֆթերիա, փայտացում, կապույտ հազ, հեպատիտ Բ, հեմոֆիլուս ինֆլուենզա Բ տիպի` կրկնակի դեղաչափերը անհրաժեշտ է տալ ըստ պատվաստուﬓերի Ազգային օրացույցի։

5 տարեկան և ավելի ﬔծ հիվանդներին ՀԻԲ-ի կրկնակի դեղաչափ անհրաժեշտ չէ։

**Առաջին և երկրորդ դեղաչափերը պետք է սկսել 3 ամսականից, եթե առկա են համաճարակաբանական ցուցուﬓեր։

4. Պատվաստուﬓեր արյունաստեղծ բջիջների փոխպատվաստման ռեցիպիենտների շրջանում

Քաջ հայտնի է, որ արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստուﬕց (ԱՑԲՓ) հետո ևս զարգանում է ժամանակավոր իմունաճնշում: Վերջինս բացատրում է հետպատվաստումային հակամարﬕնների քանակի նվազումը այս պացիենտների շրջանում: Հաշվի առնելով փոխպատվաստման ռեցիպիենտների շրջանում պատվաստմամբ կանխարգելելի ինֆեկցիաների բարդությունների ավելի ﬔծ հավանականությունը, կարևոր է ապահովել ընթացիկ ռեիմունիզացիան: Հետփոխպատվաստումային իմուն վերականգնման համար պահանջվող ժամանակը տարբեր է ալլոգեն և աուտոգեն ԱՑԲՓ ռեցիպիենտների համար: Ի հակադրություն բնածին իմուն համակարգի, որը վերականգնվում է ﬕ քանի շաբաթվա ընթացքում, ձեռքբերովի իմունիտետի լիարժեք վերականգնման համար պահանջվում է 6-12 աﬕս: Այս առանձնահատկություններով են պայմանավորված թե′ իմուն պատասխանի տիպը տարբեր ինֆեկցիաների դեպքում, թե′ ինֆեկցիոն հիվանդության դրսևորուﬓերը: Ռեիմունիզացիայի անվտանգությունն  ու արդյունավետությունն ապահովելու համար շատ կարևոր է հետևել հատուկ ուղեցույցներին և ժամանակացույցներին:

Ընդհանուր ուղեցույց

Նախ և առաջ, յուրաքանչյուր երեխա, ով տարել է ԱՑԲՓ, անկախ փոխպատվաստման աղբյուրից (ալլոգեն կամ աուտոգեն) պետք է ենթարկվի ռեիմունիզացիայի: Երկրորդ, ԱՑԲՓ ռեցիպիենտին ռեիմունիզացնելու համար կարևոր է համոզվել, որ նա վերջին 6 ամսվա ընթացքում չի ստացել որևէ իմունաճնշիչ թերապիա: Այս ժամանակաﬕջոցն անհրաժեշտ է երկարացնել ﬕնչև 12 աﬕս նրանց համար, ովքեր պատրաստվում են կենդանի պատվաստանյութ ստանալ: Երրորդ, բժիշկը պետք է համոզվի, որ պացիենտը չունի տրանսպլանտն ընդդեմ տիրոջ հիվանդություն, քանի որ վերջինիս դեպքում առողջական վիճակը և պահանջվող բուժումը ճնշում են ռեցիպիենտի իմունային համակարգը: Նաև, վերջին ներերակային իմունոգլոբուլինային բուժման և կրկնապատվաստման ﬕջև ընկած ժամանակը պետք է 3 ամսից պակաս չլինի: Վերջապես, քանի որ իմունաճնշման աստիճանը տարբեր է ԱՑԲՓ ռեցիպիենտների մոտ, անհրաժեշտ է պատվաստուﬓերով կանխարգելվող հիվանդությունների դեպքում ստուգել հակամարﬕնների մակարդակը ﬕնչև ռեիմունիզացիան և դրանից հետո:

Առաջարկվում է նախապատվաստումային ստուգուﬓ իրականացնել կարմրուկի և ջրծաղիկի դեմ պատվաստվելու դեպքում: Պատվաստումը կարելի է կատարել ﬕայն երեխայի շճաբացասական լինելու դեպքում:

Հետպատվաստումային ստուգուﬓ անհրաժեշտ է, երբ ցանկանում ենք ստուգել պատվաստանյութի նկատմամբ իմուն պատասխանը և/կամ հավելյալ ռեիմունիզացիայի անհրաժեշտությունը:

ՎՀԲ-ի և պնևմոկոկի դեմ պատվաստվելու դեպքում հետպատվաստումային ստուգումը պետք է իրականացնել նշանակված 3-րդ դեղաչափից 1 աﬕս անց: ՎՀԲ-ի դեմ պատվաստման նկատմամբ պատասխանի բացակայության դեպքում անհրաժեշտ է ևս 3 դեղաչափ պատվաստանյութ ներարկել, որին կհաջորդի հատուկ ընտրված ժամանակային ﬕջակայքով ռեիմունիզացիան: Պնևմոկոկային պատվաստման նկատմամբ պատասխանի բացակայության դեպքում կրկնապատվաստման որևէ ուղեցույց չկա:

Հակացուցված պատվաստանյութեր

Կենդանի պատվաստանյութերի օգտագործումը հակացուցված է ԱՑԲՓ-ից հետո 24 աﬕսների ընթացքում։ Այդ ժամանակահատվածից հետո պատվաստումը թույլատրելի է ﬕայն շարունակական իմունաճնշիչ բուժման և տրանսպլանտն ընդդեմ տիրոջ հիվանդության բացակայության պարագայում: Նշում. ԲՑԺ-ն հակացուցված է բոլոր դեպքերի համար: Կենդանի զոստեր պատվաստանյութը խորհուրդ չի տրվում: Ընդհանուր առմամբ, կենդանի պատվաստանյութերի օգտագործումը ԱՑԲՓ-ով ռեցիպիենտների շրջանում բուժման դադարեցուﬕց հետո 2 տարի խստորեն հակացուցված է: Այնուաﬔնայնիվ, կենդանի պատվաստանյութերը կարող են տրվել ﬕայն այն դեպքում, եթե.

1. Հիվանդը չի անցնում որևէ իմունաճնշիչ բուժում

2. Հիվանդի մոտ առկա չէ տրանսպլանտն ընդդեմ տիրոջ հիվանդություն

Հակացուցված պատվաստանյութերի ցանկում ներառված են.

● ԲՑԺ

● ՕՊՊ

● Սեզոնային գրիպ (կենդանի պատվաստանյութ)

● ՌՈՏԱ

● ՏԻՖՈԻԴ

● ԶՈՍՏԵՐ

● ՄՊՎ

● ՎԶՎ

● Դեղին տենդ

● Ճապոնական էնցեֆալիտ

● Տզային էնցեֆալիտ

Ցուցված պատվաստանյութերի ցանկը ներառում է.

● ՀԻԲ

● ԱԿԴՓ

● Սեզոնային գրիպ (ինակտիվ պատվաստանյութ)

● Մենինգակոկային

● Ռեկոմբինանտ Հեպատիտ Բ

● ՊՆԵՎՄՈ

● ԿԿԽ

Լրացուցիչ պատվաստանյութեր

Հետևյալ պատվաստանյութերը կիրառելու համար անհրաժեշտ են որոշակի հատուկ պայմաններ.

● Հեպատիտ Ա` պատվաստանյութը պետք է տրվի պոտենցիալ ներգործության դեպքում (ճանապարհորդություն բարձր ռիսկային շրջաններ)

● Կատաղություն` պատվաստումը պետք է իրականացվի ԱՑԲՓ-ից 12-24 աﬕս անց։ Այն դեպքում, երբ հիվանդը ենթարկվում է վիրուսի ազդեցությանը կամ ունի աշխատանքի բերումով վիրուսի փոխանցման հավանական ռիսկ, նշված պայմանը չպետք է պահպանվի:

Իմունիզացիայի ցանկ

Հետևյալ ցանկը մշակվել է հիﬓվելով ﬕջազգային ուղեցույցների և իմունիզացիայի ազգային ծրագրի վրա /Հավելված 1/։

5. Քիﬕաթերապիա ստացող հիվանդների ընտանիքի անդաﬓերի պատվաստում

Քաղցկեղով հիվանդ երեխաների ընտանիքի անդաﬓերի իմունիզացիայի դերը կանխարգելիչ պատվաստուﬓերի ﬕջոցով, որպես վարակների և նրանց բարդությունների կանխարգելում, արդիական է ամբողջ աշխարհում: Ծնողները, քույրերն ու եղբայրները պետք է հետևեն պատվաստուﬓերի ազգային օրացույցին և տեղեկացված լինեն ցուցված և հակացուցված պատվաստուﬓերի մասին: Քիﬕաթերապիայի ավարտից հետո՝ առաջին 6 աﬕսների ընթացքում, պետք է խուսափել կենդանի պատվաստանյութերից: Խստորեն խորհուրդ է տրվում ստանալ գրիպի պատվաստանյութը: Ավելին, հաշվի առնելով այն փաստը, որ գրիպը հեշտությամբ փոխանցվում և ճնշված իմունային համակարգով երեխաների շրջանում պատճառ է դառնում առողջական անբարենպաստ բարդությունների, անհրաժեշտ է ապահովել սերտ շփման ﬔջ գտնվող բոլոր մարդկանց պատվաստումը ﬕնչև աﬔնամյա համաճարակաբանական ժամանակաշրջանի սկիզբը:
Պոլիոﬕելիտի կանխարգելումը հանդիսանում է պլանային պատվաստման օրացույցի կարևոր մաս: Այնուաﬔնայնիվ, երբ քիﬕաթերապիա ընդունող երեխաների ծնողներին կամ քույրերին և եղբայրներին նշանակվում է պատվաստում, ապա ինակտիվացված պոլիո-պատվաստանյութը պետք է ընտրվի ՕՊՊ-ի փոխարեն: ՕՊՊ սխալմամբ ընդունման դեպքում պատվաստվողը 4-6 շաբաթ պետք է խուսափի ճնշված իմունիտետով երեխայի հետ շփուﬕց:
ՎԶՎ և ԿԿԽ պատվաստանյութերը պետք է նշանակվեն պատվաստման ազգային օրացույցի համաձայն: Վեզիկուլյար ցանի առաջացման դեպքում պետք է խուսափել քիﬕաթերապիա ստացող երեխայի հետ սերտ շփուﬕց: Որոշ պատվաստանյութեր առաջարկվում են որոշակի տարիքային խմբի բնակչության համար: Դրանք են՝ գոտևորող որքինի պատվաստանյութը (hասանելի չէ ՀՀ-ում)՝ տարեցների և ռոտավիրուսի պատվաստանյութը՝ նորածինների համար: Մանկական ուռուցքաբանության բաժանմունքի հիվանդների տատիկները, պապիկները, քույրերը և եղբայրները պետք է ստանան վերջին պատվաստանյութերը՝ ըստ պատվաստուﬓերի ազգային օրացույցի: Առկա է ռոտավիրուսի և գոտևորող որքինի փոխանցման ռիսկ նոր պատվաստված ընտանիքի անդաﬓերից:
Այսպիսով, ավելի լավ է նվազագույնի հասցնել ճնշված իմունիտետով երեխայի հետ շփումը ﬕ քանի շաբաթով։

6. Բուժանձնակազﬕ պատվաստում
Քաղցկեղով հիվանդ երեխաների՝ վարակիչ հիվանդությունների առաջնային կանխարգելման հարցում խիստ կարևոր է բուժանձնակազﬕ պատվաստումը։
Փայտացման և դիֆթերիայի (ԱԴՓ-Մ) դեմ պատվաստումը պետք է իրականացնել պլանային կարգով, որոշակի պարբերականությամբ` 10 տարի ընդﬕջուﬓերով։ Ինչպես նաև կարևոր է ապահովել այն բուժաշխատողների պատվաստումը սեզոնային գրիպի դեմ աﬔնամյա պատվաստումով, ովքեր շփվում են ընկճված իմունիտետով երեխաների հետ։ Այն բուժաշխատողները, որոնք ունեն ԿԿԽ և ՎԶՎ շճաբանական հետազոտությունների բացասական պատասխան, պետք է ստանան համապատասխան պատվաստումը։
Չկան անվտանգٳթյան հատուկ կանոններ, որոնց պետք է հետևել, քանի որ վիրուսային վարակի փոխանցման հավանականությունը նվազագույն է կամ առհասարակ բացակայում է։ Այնուաﬔնայնիվ, եթե պատվաստված երեխայի մոտ հայտնաբերվում է վեզիկուլյար ցան, որը պայմանավորված է ՎԶՎ պատվաստումով, երեխան պետք է անցնի կլինիկական հետազոտություններ՝ բացառելու Վարիցելա Զոստերի վայրի (պատվաստուﬕց չառաջացած) տեսակով վարակվածությունը կամ հատուկ կանխարգելիչ ﬕջամտությունների անհրաժեշտությունը:
Եվ վերջապես, կարևոր է, որ բոլոր այն բուժաշխատողները, որոնք աﬔն օր շփվում են քաղցկեղով հիվանդ երեխաների հետ, ստանան կապույտ հազի և Հեպատիտ Բ վիրուսի (ՎՀԲ) դեմ պատվաստում։