Առաջնային օղակի բժիշկների համար նախատեսված տեղեկություններ օստեոսարկոմայի վերաբերյալ

ՕՍ-ն երեխաների շրջանում և պատանեկան հասակում աﬔնահաճախ հանդիպող չարորակ ոսկրային ուռուցքն է՝ կազﬔլով ոսկրերի առաջնային ուռուցքների դեպքերի մոտ 60%-ը։ Նախկինում որոշ հեղինակներ օգտագործել են «օստեոգեն սարկոմա» տերմինը որպես հավաքական հասկացողություն տարբեր ոսկրային առաջնային չարորակ ուռուցքների համար:

ՕՍ-ն կազմում է մանկական քաղցկեղի բոլոր դեպքերի մոտ 5%-ը: Ամենահաճախը հանդիպում է 13-16 տարիքային խմբում: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ՕՍ-ով առավել հաճախ հիվանդանում են տղաները (տղա:աղջիկ հարաբերակցությունը՝ 1.34:1)։ ՕՍ-ն սևոմորթերի շրջանում հաճախ է հանդիպում, միչդեռ կովկասյան բնակչության շրջանում հազվադեպ է հանդիպում։ Հիվանդության այսպիսի էթնիկական բաշխվածության բացատրությունները դեռևս մնում են անհայտ։

        1. Էթիոլոգիա, ռիսկի գործոնները

ՕՍ-ների էթիոլոգիան դեռևս մնում է անհայտ է: Սակայն, ապացուցված է, որ որոշ գործոններ բարձրացնում են հիվանդության զարգացման հավանականությունը։ ՕՍ-ի առաջացման մեջ որոշակի դեր ունեն իոնիզացնող ճառագայթումը, քիմիաթերապևտիկ մի շարք դեղորայքների կիրառումը (ալկիլացնող դեղամիջոցներ, անտրացիկլիններ, որոնք կարող են նպաստել երկրորդային ՕՍ-ի առաջացմանը): Բացի այդ կա որոշակի կապ ՕՍ-ի և Պեջետի հիվանդության միջև։ ՕՍ-ի ժամանակ հաճախ հայտնաբերվում է TP53 (Լի-Ֆրաումենի համախտանիշ), RB գենի և այլ գեների մուտացիաներ։ Համախտանիշները, որոնք այս կամ այն կերպ ասոցացվում են ՕՍ-ի հետ, ներառում են՝ Բլումի համախտանիշը, Դայմոնդ-Բլեկֆանի անեմիան, Լի-Ֆրաումենի համախտանիշը, Պեջետի հիվանդությունը, ռետինոբլաստոման, Վերների համախտանիշը և այլն: Նկարագրված են ընտանեկան ՕՍ-ի դեպքեր։

        2. Դասակարգումը

Համաձայն ԱՀԿ-ի  ոսկրային ուռուցքների հյուսվածաբանական դասակարգման ՕՍ-ները բաժանվում են՝ կենտրոնական (ﬔդուլյար) և մակերեսային (պերիֆերիկ) խմբերի, որոնցից յուրաքանչյուրն ունի իր տարատեսակները: Գոյություն ունի նաև արտաոսկրային ՕՍ, որը չարորակ ﬔզենքիմալ ուռուցք է՝ առանց ուղղակի կապի ոսկրային համակարգի հետ։ Այուամենայնիվ, բուժման  և պրոգնոզի տեսանկյունից ներկայումս լայն կիրառելի է և կարևոր է ՕՍ-ի դասակարգումը լոկալիզացված և մետաստատիկ ենթատեսակների։ Լոկալիզացված է համարվում, երբ ճառագայթային ախտորոշման մեթոդներով  ուռուցքը սահմանափակվում է ախտահարված հատվածում և չկա ուռուցքի տարածում առաջնային օջախից դուրս։ ԼՕՍ-ն 50% դեպքերում տեղակայվում է ազդրոսկրում, ընդ որում առավել հաճախ ազդոսկրի դիստալ հատվածում։ Ուռուցքային գոյացությունը տեղակայվում է նաև սրունքի ոսկրերի պրոքսիմալ հատվածներում, առավել հազվադեպ բազկոսկրի պրոքսիմալ հատվածում, կոնքոսկրերում, ծնոտում և կողոսկրերում։ Մետաստատիկ հիվանդության պարագայում ճառագայթային ախտորոշման մեոդներով դիտվում է ուռուցքի տարածում առաջնային օջախից դուրս։ Դիտվում է ՕՍ-ի դեպքերի 20%-ում։ Մետաստատիկ հիվանդության առկայության պարագայում դեպքերի 85%-90%-ի մոտ դիտվում է թոքերի երկրորդային ախտահարում:

        3. Կլինիկա

Կլինիկական ախտանշանները, սովորաբար, պայմանավորված են ուռուցքի տեղակայմամբ: Հիմնականում առկա է լինում շոշափվող գոյացություն և ցավ՝ ախտահարված հատվածում, բորբոքման տեղային նշաններով, վերջույթի ֆունկցիայի խանգարում: Ցավը կարող է տևել շաբաթներ և, նույնիսկ, աﬕսներ, հատկապես արտահայտվում է ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ։ Հիվանդները կարող են գանգատվել նաև հոդացավերից։ Ախտաբանական կոտրվածքներով է ուղեկցվում ՕՍ-ի տելեանգիէկտատիկ տեսակը։ Ուռուցքի ստորին վերջույթներում տեղակայման դեպքում կարող է դիտվել նաև կաղություն։ Թոքերում մետաստազավորումը կարող է արտահայտվել շնչառական ախտանիշներով (հևոց, հազ)։  Համակարգային ախտանիշները (տենդ, գիշերային քրտնարտադրություն) հազվադեպ են: Քաշի կորուստը ևս բնորոշ չէ, և առկայության դեպքում հիմնականում խոսում է ﬔտաստատիկ հիվանդության մասին:

        4. Օստեոսարկոմայի ախտորոշումը

Հիվանդության ճշգրիտ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է մուլտիդիսցիպլինար մոտեցում։ Ախտորոշումը սկսվում է կիլինկա-անամնեստիկ տվյալների հավաքագրումով, պացիենտի ֆիզիկալ զննումով։ 

1․ Ֆիզիկալ զննման ժամանակ հայտնաբերվում է՝

    • շոշափելի գոյացություն, որը կարող է լինել նկատելի կամ ոչ այնքան նկատելի, շոշափելիս փափուկ և տաք։ Ուռուցքային զանգվածի հատվածում կարող է նկատվել անոթավորվածություն և արտահայտված անոթազարկի առկայություն, 

    • շարժումների սահմանափակում, հատկապես, երբ գոյացությունը տեղակայված է հոդերին մոտ,

    • լոկալ և ռեգիոնար ավշահանգույցների լիմֆադենոպաթիան կարող է դիտվել խիստ հազվադեպ,

    • աուսկուլտատիվ նշանները ինֆորմատիվ չեն, եթե չկա թոքահյուսվածքի ներգրավվածություն ուռուցքային հիվանդության մեջ:

2․ Լաբորատոր հետազոտություններ - սպեցիֆիկ լաբորատոր հետազոտություններ, որոնց շնորհիվ կարելի է իրականացնել ՕՍ-ի ախտորոշումը չկան։ Այուամենայնիվ իրականացվող հետազոտություններն են՝

    • արյան ընդհանուր քննություն,

    • բիոքիմիական հետազոտություններ՝ լակտատդեհիդրոգենազա (ԼԴՀ), էլեկտրոլիտներ, կրեատինին, հիմնային ֆոսֆատազա (ՀՖ), կալցիում, բիլիռուբին, ալանինամինոտրանսֆերազա (ԱլԱՏ),  ասպարտատամինոտրանսֆերազա (ԱսԱՏ): Հարկ է նշել որ հիմնային ֆոսֆատազան բարձրացած է լինում դեպքերի 40%-ում, իսկ ԼԴՀ՝ 30%-ում։ Ըստ մի շարք իրականացված հետազոտոթյունների վերջիններիս բարձրացումը (ԼԴՀ՝ >460 U/l, իսկ ՀՖ՝ >130U/l)  ասոցացվում է վատ պրոգնոզի և ցածր ապրելիության ցուցանիշների, 

    • վանիլնշաթթվի (VMA) և հոմովանիլաթթվի (HVA) քանակի որոշումը մեզում - ժխտելու համար նեյրոբլաստոման ԷՆԱ-ի, C-ռեակտիվ սպիտակուցի քանակի որոշում։ Նեյրոբլաստոմայով երեխաների 70-90%-ի մոտ դիտվում է մեզում կատեխոլամինների և նրա մետաբոլիտների բարձրացում (ընդ որում այս հետազոտոթյան համար 24-ժամյա մեզի հավաքումը անհրաժեշտ չէ):

3․ Ճառագայթային ախտորոշում․

    • Առաջնային օջախի ռենտգեն քննություն - հայտնաբերված գոյացությունը կարող է լինել օստեոլիտիկ (30%) կամ օստեոբլաստիկ բնույթի (45%), երբեմն ուռուցքային օջախը կարող է լինել և՛ օստեոլիտիկ, և՛ օստեոբլաստիկ բնույթի։ Ռենտգեն պատկերում ուռուցքային օջախի պերիօստալ տեղակայման պարագայում (60%) օջախում նկատվում է «ճառագայթաձև նշան» (sunburst appearance): Տելեանգիէկտատիկ ՕՍ-ի ռենտգեն պատկերում նկատվում է բշտային պատկերներ, որոնք կարող են շփոթել ոսկրի անևրիզատիկ բշտի հետ։ Ռենտգեն քննությամբ հարոսկրային հատվածը նմանվում է Կոդմանի եռանկյան, որտեղ ախտահարված ոսկրի և առողջ ոսկրի հատվածի շուրջը, պերիօստի տակ  նկարագրվում են նոր գոյացող ոսկրային ռեակտիվ փոփոխություններ, այս ֆենոմենն այլ կերպ անվանում են «սոխի կճեպի ֆենոﬔն»։

    • Ոսկրերի սցինտիգրաֆիկ քննություն - ՕՍ-ի ախտորոշման մեջ խիստ կարևոր հետազոտություն է։ Այն հնարավորություն է ընձեռնում հաստատել կամ հերքել մետաստատիկ հիվանդության առկայությունը։ 

    • Կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)` կոնտրաստավորումով - սա ամենազգայուն մեթոդն է թոքերի մետաստազները հայտնաբերելու համար։ 

    • Առաջնային օջախի ՄՌՇ - ամենաինֆորմատիվ մեթոդն է առաջնային օջախի նկարագրության, հիվանդության փուլավորման և վիրահատական բուժման պլանավորման համար։ Բացի այդ, ՄՌՇ հետազոտության շնորհիվ կարելի է գնահատել առաջնային օջախի հարակից փափուկ հյուսվածքների ընդգրկվածությունը և հոդերի ախտահարման առկայունթյունը։ 

    • Պոզիտրոն էմիսիոնային շերտագրություն (ՊԷՇ) կամ ՊԷՇ/ՀՇ - իրականացված որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել որ այս հետազոտույունը օժտված է բարձր զգայունությամբ և սպեցիֆիկությամբ։ Այնուամենայնիվ, Եվրոպայի հիմնական կենտրոններում այն ռուտին կերպով չի իրականացվում։

4․ Բիոպսիա.

    • Ոսկրածուծի ասպիրացիա և բիոպսիա:

    • Առաջնային օջախի բիոպսիա՝ հետագա հյուսվածաբանական և իմունոհիստոքիմիական քննությամբ (ԻՀՔ) - անհարժեշտ է նախորոք մանրակրկիտ պլանավորում այն վիրաբույժի կողմից, որի կողմի և իրականացվելու է հետագա վիրահատական բուժումը, որպեսզի հետագայում բիոպսիոն ուղին ևս ռեզեկցվի, ինչպես նաև որպեսզի ախտորոշման համար ադեկվատ հյուսվածք վերցվի: Միայն բարակ ասեղային բիոպսիատի արդյունքների վրա խորհուրդ չի տրվում հիմնվել, քանզի դա կարող է բերել դիագնոստիկ սխալների։ Բիոպսիայի պատշաճ իրականացումը ունի խիստ կարևոր նշանակություն։ Տեխնիկապես սխալ իրականացված բիոպսիան կարող է հետագայում պատճառ հանդիսանալ նեյրովասկուլյար կառուցվածքների կոնտամինացիայի ուռուցքային բջիջներով, որը կարող է հանգեցնել հետագայում վերջույթի ամպուտացիայի։

ՕՍ-ի հյուսվածաբանական ախտորոշումը հիմնված է չարորակ սարկոմատոզ ստրոմայի հայտնաբերմամբ, որը ասոցացված է ուռուցքային օստեոիդի և ոչ հասուն ոսկրային հյուսվածքի հետ։ 

        5. Տարբերակիչ ախտորոշումը

ՕՍ-ն անհրաժեշտ է տարբերակել այնպիսի չարորակ նորագոյացություններից, ինչպիսիք են՝ Յուինգի սարկոման, լիմֆոմաները կամ այլ ուռուցքային գոյացությունների ոսկրային մետաստազները։ ՕՍ-ն տարբերակվում է նաև բարորակ ոսկրային նորագոյացություններից՝ խոնդրոբլաստոմա, օստեոբլաստոմա և ոչ ուռուցքային հիվանդություններից, ինչպիսիք են՝ օստեոմիելիտը, Լանգերհանս բջջային հիստիոցիտոզը և անևրիզմալ ոսկրային բշտերը։

        6. Բուժումը

ՕՍ-ի ժամանակ կիրառվող հիմնական բուժման մեթոդներն են վիրահատական և դեղորայքային բուժումը։ ԼՕՍ-ի պարագայում բուժման անկյունաքարը ուռուցքի վիրահատական հեռացումն է։ Սակայն առանց դեղորայքային բուժման հիվանդության կրկնության ռիկսը կազմում է մոտ 80%:

Դեպքերի մեծամասնությունում բուժումը սկսվում է նախավիրահատական քիմիաթերապիայով։ Զարգացած երկներում ՕՍ-ի քիմիաթերապիան իրականացվում է հիմնվելով MAP պրոտոկոլի հիման վրա։ Սուրբ Հուդայի մանկական հետազոտական հիվանդանոցի կողմից իրականացված հետազոտության արդյունքում ապացուցվել է, որ OS99 (դոքսոռուբիցին, իֆոսֆամիդ,կարբոպլատին) բուժման պորոտոկոլի արդյունքները համարժեք են MAP-ով բուժման արդյունքներին։ Հետևաբար այն երկներում, որտեղ մետոտրեքսատի ֆարմակոկինետիկ մոնիտորինգը հնարավոր չէ իրականացնել բուժումը իարականացվում է ըստ OS99-ի։ 

Ճառագայթային բուժումը ՕՍ-ի պարագայում կիրառվում է միայն այն դեպքերում երբ վիրահատական բուժումը հնարավոր չէ իրականացնել։ 

        7. Ելքը

Նախկինում, երբ ՕՍ-ի բուժումը սահմանափակվում էր միայ վիրահատական բուժմամբ, հնգամյա ապրելությունը կազմում էր միայն 40%: Ապրելության ցուցանիշները մեծապես կախված են հիվանդության տարածվածությունից։ Ներկայումս ի շնորհիվ համակացված բուժման հնգամյա ապրելության ցուցանիշները լոկալիզացված հիվանդության պարագայում հասնում են 70%-ի, իսկ մետաստատիկ հիվանդության պարագայում՝ 35-40%:

Նյութը պատրաստվել է Մանկական Ոսկրամկանային Համակարգի Ուռուցքների Մուլտիդիսցիպլինար Աշխատանքային Խմբի կողմից։