Վիլմսի ուռուցքի վերաբերյալ տեղեկություններ առաջնային օղակի բժիշկների համար

Ներածություն

Վիլմսի ուռուցքը կամ նեֆրոբլաստոման՝ (նեֆրո-երիկամ, բլաստոմա- ուռուցք),  երիկամի էմբրիոնալ հյուսվածքից զարգացող չարորակ սոլիդ քաղցկեղ է, որը կարող է ախտահարել ինչպես մեկ, այնպես էլ երկու երիկամները միառժամանակ:

Վիլմսի ուռուցքի զարգացման հետ ասոցացավող համախտանիշները

Վիլմսի ուռուցքը ժառանգաբար փոխանցվող հիվանդություն չէ, սակայն որոշակի ախտաբանական վիճակներ կարող են նպաստել դրա զարգացմանը:

Գենետիկական փոփոխություններ․ Երեխաների մոտ գենային մուտացիաների առկայությունը կարող է հանգեցնել նաև այլ բնածին արատների զարգացմանը: Վիլմասի ուռուցքով տառապող երեխաների մոտ 15%-ը ծնվում են առողջական խնդիրներով: 2  

WAGR համախտանիշ․ WAGR սինդրոմով տառապող երեխաները 33% հավանականությամբ կարող են զարգացնել Վիլմսի ուռուցք: Համաշտանիշն արտահայտվում է  անիրիդիայով, միզասեռական օրգանների անոմալիաներով և մտավոր հետամնացությամբ:2  WAGR համախտանիշին բնորոշ է WT1 գենի մուտացիա: 

Դենիս-Դրաշի համախտանիշ․ Այս համախտանիշը դսևորվում է տղամարդկանց կեղծ-հերմաֆրոդիտիզմով և վաղ հասակից պրոգրեսիվող երիկամային անբավարարությամբ: Երիկամային ախտանիշները սկսվում են nորածնային շրջանից: Երեխայի մոտ դիտվում է պարզ պրոտեինուրիա որը, ի վերջո հանգեցնում է նեֆրոտիկ համախտանիշի և երիկամային անբավարարության զարգացմանը: Այս հիվանդների շրջանում առկա է Վիլմսի ուռուցքի զարգացման բարձր ռիսկ: 

Բեքվիթ-Վիեդեմանի համախտանիշ․ Համախտանիշը դրսևորվում է ներքին օրգանների հիպերտրոֆիայով և վերջույթների չափերի մեծացումով: Այս համխտանիշով տառապող երեխաները Վիլմսի ուռուցքի, հեպատոբլաստոմայի, ենթաստամոքսային գեղձի և մակերիկամի քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկի տակ են: 

Ընտանեկան պատմություն․ Վիլմսի ուռուցքով տառապող որոշ երեխաներ ունեն ծանրաբեռնված քաղցկեղային ժառանգականություն:  

Վիլմսի ուռուցքի կլինիկական դրսևորումները

Վիլմսի ուռուցքով հիվանդների մեծամասնության մոտ հիվանդության ընթացքը ասիմպտոմատիկ է: Հիմնականում ուռուցքային գոյացությունը հայտնաբերվում է  ծնողների կամ մանկաբույժի կողմից զննման ժամանակ։ 10% դեպքերում հիվանդների մոտ դիտվում է տենդ, անոռեքսիա և քաշի կորուստ: Ռենին-անգիոտենզինային համակարգի ակտիվացման պատճառով 20-25% դեպքերում կարող է դիտվել զարկերակային ճնշման բարձրացում: Հիվանդությունը կարող է դրսևորվել նաև միկրո և մակրոհեմատուրիայով: 3   

Վիլմսի ուռուցքի ախտորոշումը

Հիվանդության ախտորոշման համար կիրառվում են ստորև նշված հետազոտությունների տեսակները:4

    • Առաջնակի զննում և հիվանդության պատմության հավաքագրում

    • Արյան ընդհանուր քննություն 

    • Լյարդի ֆունկցիոնալ թեստեր

    • Երիկամի ֆունկցիոնալ թեստեր

    • Մեզի քննություն 

    • Որովայնի պատկերավորում` 

    • Ռենտգեն հետազոտություն 

    • ՈւՁՀ

    • ԿՏ` կոնտրաստավորմամբ

    • ՄՌՏ` կոնտրաստավորմամբ

    • Կրծքավանդակի պատկերավորում 

    • Ռենտգեն հետազոտություն 

    • ԿՏ հետազոտություն /կիրառվում է, քանի որ ախտորոշման պահին հիվանդների մոտ 15%-ի մոտ դիտվում է թոքերի մետաստատիկ ախտահարում/:   

    • ՓԵԹ-ԿՏ 18-ֆլյուդեոքսիգլյուկոզով (18F-FDG): Առավելապես հետազոտման այս մեթոդը կիրառելի է երկողմանի հիվանդության ժամանակ և նախավիրահատական քիմիոթերապիա ստացող հիվանդների համար: 

Վիլեբրանդի հիվանդության ախտորոշման համար անհրաժեշտ հետազոտություններ: Վիլմսի ուռուցքով տառապող հիվանդների մոտ 1-8%-ի շրջանում դիտվում է նաև Վիլեբրանդի հիվանդություն, որը հաճախ ասիմպտոմատիկ է:  

Բիոպսիա կամ ռեզեկցիա․  Բիոպսիա չի իրականացվում I կամ II փուլի հիվանդության դեպքում` քաղցկեղային բջիջները չտարածելու համար: Համարվում է որ բիոպսիա կատարելիս հիվանդությունը պրոգրեսիվում է մինչև  III փուլ:  Համապատասխանաբար ուռուցքային հյուսվածքի առաջին հյուսվածաբնական քննությունը իրականացվում է նեֆրէկտոմիայից հետո:  Երիկամի բիոպսիան ցուցված է, երբ ճառագայթային քննությամբ առկա է Վիլմսի ուռուցքի կասկած և հիվանդին ցուցված չէ շտապ նեֆրէտոմիա: Ինօպերաբիլ հիվանդների շրջանում բիոպսիայի անհրաժեշտությունը վիճելի է առ այսօր, քանի որ բիոպսիան կարող է հանգեցնել հիվանդության տարածմանը: Նույնպես կասկածի տակ է դրվում բիոպսիայի անհրաժեշտությունը երկկողմանի հիվանդության ժամանակ, քանի որ երիկամների երկկողմանի նորագոյացությունները դեպքերի մեծամասնությունում հանդիսանում են Վիլմսի ուռուցք: Ինչպես նաև Վիլմսի երկկոմանի ուռուցքների ժամանակ հյուսվածաբանական քննությունը հազվադեպ է հայտնաբերում անապլազիա: 

Վիլմսի ուռուցքով տառապող բոլոր հիվանդների շրջանում անհրաժեշտ է գնահատել լիմֆատիկ հանգույցները` տեղային փուլավորումը իրականացնելու համար: 

Նաև երիկամի ուռուցքային հիվանդությամբ երեխաներին անհրաժեշտ է ուշադիր զննել անիրիդիայի, զարացման հապաղման, հիպոսպադիայի, կրիպտորխիզմի, կեղծ հերմաֆրոդիտիզմի, հեմիհիպերպլազիայի և ակրոմեգալիայի հայտնաբերման կամ ժխտման համար:  

Վիլմսի ուռուցքի փուլավորումը

Վիլմսի ուռուցքի փուլավորումը իրականացվում է նորագոյացության անատոմիական տեղակայմից ելնելով: 

I փուլ

 Ուռուցքն ամբողջությամբ հեռացվում է վիրահատական ճանապարհով: Քաղցկեղային պրոցեսը երիկամի սահմաններում է և չի տարածվում դեպի երիկամային ծոց կամ լիմֆատիկ հանգույցներ: Ուռուցքը չի թափանցում երիկամային պատիճով:  Հիվանդությունը համարվում է I փուլի եթե վիրահատությունից առաջ բիոպսիա չի իրականացվել, իսկ վիրահատության ժամանակ ուռուցքը չի պատռվել, ինչպես նաև ուռուցքի հեռացումից հետո, վիրահատական նյութի եզրերին քաղցկեղային բջիջներ չեն հայտնաբերվել:

II փուլ

 Ուռուցքն ամբողջությամբ հեռացվել է վիրահատական ճանապարհով և հեռացված նյութի սահմաններին ուռուցքային բջիջներ չեն հայտնաբերվել: Ուռուցքը չի տարածվել դեպի լիմֆատիկ հանգույցներ, բայց տարածվել է դեպի երիկամայն ծոց և կծիկային ապարատից դուրս գտնվող արյունատար անոթներ: 

III փուլ

Վիրահատությունից հետո որովայնում մնացել է ուռուցքային հյուսվածք: Առկա է որովայնային և կոնքային լիմֆատիկ հանգույցների մետաստատիկ  ախտահարում, որը կարող է ընդգրկել նաև որովայնամիզը: Հիվանդությունը համարվում է III փուլի եթե մինչև վիրահատությունը իրականացվել է ուռուցքի բիոպսիա, ուռուցքը հեռացվել է ավելի քան մեկ կտորով, ինչպես նաև մինչև վիրահատությունը կամ դրա ընթացքում տեղի է ունեցել ուռուցքի պատռում: Եթե հեռացված նյութի սահմաններում հայտնաբերվել են ուռուցքային բջիջներ կամ հիվանդը վիրահատման ենթակա չէ, ապա հիվանդությունը նույնպես համարվում է III փուլի: 

IV փուլ

Առկա է թոքերի, լյարդի, ոսկրերի, գլխուղեղի կամ արտաորովայնային/ արտակոնքային լիմֆատիկ հանգույցների մետաստատիկ ախտահարում: 

V փուլ

Ախտորոշման պահին առկա է Վիլմսի երկկողմանի ուռուցք: 

Վիլմսի ուռուցքի դասակարգումը ըստ հյուսվածաբանական կառուցվածքի 

Վիլմսի ուռուցքի կանխատեսումը և բուժումը կախված ենհիվանդության հյուսվածաբանական տեսակից: Այն կարող է լինել բարենպաստ և անապլաստիկ /անբարենպաստ/: Բարենպաստ հյուսվածաբանական պատկերով ուռուցքները ունեն ավելի լավ կանխատեսում և ավելի լավ են ենթարկվում քիմիոթերապևտիկ բուժման: Միևնույն թուլի անապլաստիկ տեսակի հիվանդությունը ավելի դժվար է ենթարկվում բուժման: 

Վիլմսի ուռուցքի բուժումը 

I փուլ

Բարենպաստ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացում և հետագա քիմիաթերապիա:

Անապլաստիկ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա քիմիաթերապիա և ճառագայթային թերապիա գոտկային շրջանում: 

II փուլ

Բարենպաստ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով և հետագա քիմիաթերապիա:

Անապլաստիկ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում և քիմիաթերապիա: 

III փուլ

Բարենպաստ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում և կոմբինացված քիմիաթերապիա: 

Անապլաստիկ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում և քիմիաթերապիա: 

Քիմիաթերապիա, հետագա նեֆրէկտոմիա /լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով/ և ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում:

IV փուլ

Բարենպաստ․ Նեֆրէկտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում և կոմբինացված քիմիաթերապիա: Հիվանդության տարածման դեպքում ճառագայթվում են նաև մետաստատիկ օջախները: 

Անապլաստիկ․ Նեֆրէտոմիա` լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով, հետագա ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում և քիմիաթերապիա: Հիվանդության տարածման դեպքում ճառագայթվում են նաև մետաստատիկ օջախները: 

Քիմիաթերապիա, հետագա նեֆրէկտոմիա /լիմֆատիկ հանգույցների հեռացումով/ և ճառագայթային թերապիա որովայնի շրջանում: Հիվանդության տարածման դեպքում ճառագայթվում են նաև մետաստատիկ օջախները:

V փուլ

V փուլի հիվանդության դեպքում բուժման տակտիկան ամեն հիվանդի համար կարող է տարբեր լինել: 

Իրականացվում է քիմիաթերապիա ուռուցքի չափերը փոքրացնելու համար, ապա 4 և 8 շաբաթ անց իրականացվում են պատկերավորման թեստեր բուժման հետագա տակտիկան որոշելու համար: Հետագա բուժման հնարավոր տարբերակներն են` մասնակի նեֆրէկտոմիան, բիոպսիան հետագա քիմիաթերապիայով և/կամ ճառագայթային թերապիան: 

Երիկամների բիոպսիայից հետո իրականացվում է քիմիաթերապիա ուռուցքի չափերը փոքրացնելու համար: Երկրորդ վիրահատությունը իրականացվում է հնարավորինս շատ ուռուցքային հյուսվածք հեռացնելու համար: Մնացորդային հիվանդության առակայության դեպքում  կատարվում է հավելյալ քիմիաթերապիա և/կամ ճառագայթային թերապիա:

Նյութը պատրաստվել է Մանկական Սոլիդ Ուռուցքների Մուլտիդիսցիպլինար Աշխատանքային Խմբի կողմից։

  Գրականության ցանկ՝

    1. Tongaonkar H, Qureshi S, Kurkure P, Muckaden M-A, Arora B, Yuvaraja T. Wilms’ tumor: An update. Indian J Urol. 2007;23(4):458. doi:10.4103/0970-1591.36722

    2. Wilms Tumor - Childhood: Risk Factors | Cancer.Net. https://www.cancer.net/cancer-types/wilms-tumor-childhood/risk-factors. Accessed December 22, 2019.

    3. Hohenstein P, Pritchard-Jones K, Charlton J. The yin and yang of kidney development and Wilms’ tumors. Genes Dev. 2015;29(5):467-482. doi:10.1101/gad.256396.11

    4. Wilms Tumor and Other Childhood Kidney Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version - National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/types/kidney/hp/wilms-treatment-pdq#_900_toc. Accessed December 22, 2019.

    5. Wilms Tumor and Other Childhood Kidney Tumors Treatment (PDQ®)–Patient Version - National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/types/kidney/patient/wilms-treatment-pdq#_29. Accessed December 22, 2019.