Մեդուլոբլաստոմա

Մեդուլոբլաստոմա

Մեդուլոբլաստոմայի վերաբերյալ տեղեկություններ հիվանդների և նրանց հարազատների համար

    • Կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) սաղմնային ուռուցքները սկիզբ են առնում սաղմնային բջիբջներից, որոնք պահպանվում են երեխայի գլխուղեղում ծննդաբերությունից հետո:

    • Որոշակի գենետիկական ախտաբանական վիճակներ կարող են մեծացնել մանկական ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքների զարգացման հավանականությունը: 

    • Հիվանդությամբ պայմանավորված ախտանիշները և գանգատները կախված են երեխայի տարիքից և ուռուցքի տեղակայումից: 

    • Մանկական ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքները հայտնաբերելու համար օգտագործվում են գլխուղեղի և ողնուղեղի հետազոտման մեթոդներ: 

    • Ախտորոշումը հաստատելու համար կարող է իրականացվել բիոպսիա:

    • Հիվանդության պրոգնոզը (առողջացման հավանականությունը) և բուժման հնարավոր տարբերակները կախված են բազմաթիվ գործոններից:  

Կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) սաղմնային ուռուցքները սկիզբ են առնում սաղմնային բջիբջներից, որոնք պահպանվում են երեխայի գլխուղեղում ծննդաբերությունից հետո: 

Երեխաների շրջանում ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքներն երկրորդ ամենահաճախ հանդիպող չարորակ նորագոյացություններն են` լեյկեմիաներից հետո: ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքները ներկայացնում են ուռուցքների բազմազան մի խումբ: Մանկական ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքները հիմնականում չարորակ են: Չարորակ ուռուցքները ունեն արագ աճելու և ԿՆՀ այլ բաժիններ տարածվելու հակում: Այս ուռուցքների ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է հանդիսանում մեդուլոբլաստոման: Այն հանդիսանում է երեխաների շրջանում ամենահաճախ հանդիպող չարորակ սոլիդ ուռուցքը:

Մեդուլոբլաստոման գերազանցապես մանկական հասակում առաջացող սաղմնային նեյրոէպիթելիալ ուռուցք է, որը ծագում է ուղեղիկից: Վերջինս գլխուղեղի այն բաժինն է, որը կարգավորում է մարմնի շարժումները` ապահովում է հավասարակշռության և կեցվածքի պահապանումը: Մեդուլոբլաստոման կարող է տարածվել գլխուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի միջոցով: Երբ ուռուցքը ներաճում կամ ճնշում է գլխուղեղի որոշակի կենտրոն, դիտվում է վերջինիս ֆունկցիայի խանգարում: Հազվադեպ, մեդուլոբլաստոման տարածվում է ոսկրեր, ոսկրածուծ, թոքեր և մարմնի այլ հատվածներ: 

Մեդուլոբլաստոմաները կարող են առաջանալ և՛ երեխաների և՛ մեծահասակների շրջանում: Այնուամենայնիվ, երեխաների և մեծահասակների համար նախատեսված բուժման սխեմաները տարբերվում են միմյանցից: 

Որոշակի գենետիկական ախտաբանական վիճակներ կարող են մեծացնել մեդուլոբլաստոմայի զարգացման հավանականությունը:

Հետևյալ ժառանգական հիվանդությունները կարող են մեծացնել մեդուլոբլաստոմայի զարգացման հավանականությունը`

    • Տուրկոյի համախտանիշը, 

    • Ռուբինշտեյն-Տայբի համախտանիշը, 

    • Նևոիդ բազալ բջջային կարցինոմայի (Գորլինի) համախտանիշը,

    • Լի-Ֆրաումենի համախտանիշը, 

    • Ֆանկոնիի անեմիան: 

Որոշակի հստակ գեների փոփոխությամբ երեխաներին, ինչպես նաև BRCA գենի փոփոխությամբ պայմանավորված ծանրաբեռնված ժառանգականություն ունեցող երեխաներին ցանկալի է անցկացնել գենետիկական հետազոտություն և ստուգել, արդյոք երեխան ունի նախատրամադրվածություն այլ տեսակի քաղցկեղների առաջացման նկատմամբ: Սակայն դեպքերի մեծամասնությունում մեդուլոբլաստոմայի առաջացման պատճառն անհայտ է:

Հիվանդության ախտանիշներ

Հիվանդությամբ պայմանավորված ախտանիշները և գանգատները կախված են երեխայի տարիքից և ուռուցքի տեղակայումից: 

Մեդուլոբլաստոմայի ժամանակ ամենահճախ հանդիպող ախտանիշներն են.

    • Հավասարակշռության կորուստ, անկանոն քայլվածք, ձեռագրի վատացում կամ դանդաղ խոսք,

    • Չհամաձայնեցված շարժումներ,

    • Առավոտյան գլխացավ և գլխացավ, որն անցնում է փսխումից հետո,

    • Տեսողության վատացում կամ ակնային այլ խնդիրներ,

    • Սրտխառնոց, փսխում,

    • Ընդհանուր թուլություն,

    • Թուլություն դեմքի մի կողմում,

    • Անսովոր քնկոտություն, 

    • Ցնցումներ:

Նորածինների և փոքր երեխաների մոտ կարող է լինել աճի հապաղում: Նրանք կարող են լինել դյուրագրգիռ: Հնարավոր է նաև, որ երեխան նորմալ չուտի, ինչպես նաև չնստի, չքայլի և չունենա ձևավորված խոսք տարիքային նորմաներին համապատսախան:   

Ախտորոշում

Մեդուլոբլաստոմայի հայտնաբերման համար օգտագործվող հիմնական մեթոդներն են.

    • Մանրակրկիտ անամնեզի հավաքում և ֆիզիկալ քննություն: Հետազոտությունն իրականացվում է հիվանդի առողջական վիճակը պարզելու և հիվանդության նշանները հայտնաբերելու համար: 

    • Նյարդաբանական ստատուսի գնահատում: Հետազոտությունների և թեստերի խումբ է, որը թույլ է տալիս որոշել գլխուղեղի, ողնուղեղի, նյարդերի ֆունկցիոնալ վիճակը: Ստուգվում են նաև հիվանդի մտավոր ունակությունները, շարժումների համաձայնեցվածությունը, քայլելու ունակությունը, մկանների գործունեությունը և ռեֆլեքսները:   

    • Գլխուղեղի և ողնուղեղի ՄՌՏ հետազոտություն հատուկ կոնտրաստավորող նյութի ներարկումով: Սա հատուկ պատկերավորման մեթոդ է, որը թույլ է տալիս մանրամասնորեն ուսումնասիրել գլխուղեղն ու ողնուղեղը՝ ուռուցքի առաջնային օջախը և նրա տարածվածությունը որոշելու համար:

    • Գոտկային պունկցիա: Այս հետազոտությունը թույլ է տալիս հավաքել գլխուղեղողնուղեղային հեղուկը: Ասեղը տեղադրվում է ողնաշարի երկու ողների միջև և գլխուղեղողնուղեղային հեղուկի նմուշ է վերցվում: Հեղուկի նմուշը անցնում է մանրադիտակային քննություն` ուռուցքային բջիջները հայտնաբերելու նպատակով: Կարող է ստուգվել նաև սպիտակուցների և գլյուկոզայի պարունակությունը: Սպիտակուցների նորմայից բարձր և գլյուկոզայի նորմայից ցածր ցուցանիշները կարող են վկայել ուռուցքային պրոցեսի մասին: 

    • Ախտորոշումը հաստատելու համար ամենակարևոր հետազոտության մեթոդն է ուռուցքի բիոպսիան:

Գլխուղեղի ուռուցքների բիոպսիա կատարելու համար հեռացվում է գանգոսկրի մի հատված և ասեղի միջոցով վերցվում է հյուսվածքի նմուշը: Միաժամանակ ախտաբանը մանրադիտակի տակ հետազոտում է նմուշը և քաղցկեղային բջիջների հայտնաբերման դեպքում միևնույն վիրահատության ընթացքում կարող է իրականացվել ուռուցքի ամբողջական կամ մասնակի հեռացում: Հեռացված գանգոսկրի հատվածը այնուհետև կրկին տեղադրվում է իր տեղը: 

Հեռացված հյուսվածքի նմուշը հետազոտելու համար հաճախ անհրաժեշտ է լինում անցկացնել իմունոհիստոքիմիական հետազոտություն: Հետազոտության այս տեսակը թույլ է տալիս ախտորոշել քաղցկեղը և իրականացնել տարբերակիչ ախտորոշում ուռուցքների տարբեր տեսակների միջև:

Հիվանդության պրոգնոստիկ գործոններ

Հիվանդության կանխատեսումը և բուժման հնարավոր տարբերակները կախված են բազմաթիվ գործոններից, որոնցից հիմնականներն են. 

    • Ուռուցքի տեսակը և դրա տեղակայումը, 

    • Ախտորոշման պահին գլխուղեղում և ողնուղեղում ուռուցքի տարածվածության աստիճանը,

    • Ախտորոշման պահին երեխայի տարիքը,

    • Վիրահատությունից հետո օրգանիզմում մնացած`չհեռացված ուռուցքի ծավալը, 

    • Քրոմոսոմային, գենետիկ որոշակի փոփոխությունների առկայությունը, 

    • Արդյոք ուռուցքն ախտորոշվել է առաջին անգամ, թե կրկնվել է: 

Ախտորոշման նպատակով կատարված հետազոտությունների տվյալները օգտագործվում են բուժման սխեման պլանավորելու համար: 

Մանկական մեդուլոբլաստոմայի բուժման սխեմայի պլանավորման մեջ շատ մեծ նշանակություն ունեն ուռուցքի հյուսվածաբանական և մոլեկուլյար տեսակը, նրա տարածվածության աստիճանը, ինչպես նաև ախտորոշման ժամանակ երեխայի տարիքը:

3 տարեկանից մեծ երեխաների բուժումը առաջին հերթին կախված է նրանից, թե ուռուցքը դասվում է ռիսկի միջին, թե բարձր խմբին:  

Մեդուլոբլաստոման դասվում է միջին ռիսկի խմբին, եթե 

    • Քաղցկեղն ամբողջությամբ հեռացվել է վիրահատական ճանապարհով կամ վիրահատությունից հետո մնացել է ուռուցքի միայն շատ փոքր մաս և

    • Քաղցկեղը չի տարածվել մարմնի այլ մասեր 

Մեդուլոբլաստոման դասվում է բարձր ռիսկի խումբ, եթե 

    • Քաղցկեղն ամբողջությամբ չի հեռացվել վիրահատական ճանապարհով 

    • Քաղցկեղը տարածվել է գլխուղեղի, ողնուղեղի կամ մարմնի այլ բաժիններ 

Բարձր ռիսկի խմբի հիվանության դեպքում ուռուցքի կրկնվելու հավանականությունն ավելի մեծ է: 

3 տարեկան և փոքր երեխաների մոտ ռիսկի խմբերի բաժանում չի իրականացվում, և այս տարիքային խմբում բուժման սխեմաները կարող են որոշակիորեն տարբերվել ավելի մեծ տարիքի երեխաների բուժումից: Բուժման արդյունավետությունը և հիվանդության պրոգնոզը 3 տ. և փոքր երեխաների մոտ հաճախ ավելի վատն են՝ համեմատած 3 տ.-ից մեծ երեխաների հետ:

Կրկնված մանկական ԿՆՀ սաղմնային ուռուցքներ

Մանկական մեդուլոբլաստոմաների կրկնողությունն ավելի հաճախ տեղի է ունենում բուժման ավարտից հետո 3 տարվա ընթացքում, բայց այն կարող է լինել նաև շատ տարիներ անց: Ուռուցքի կրկնողությունը կարող է լինել առաջնային ուռուցքի տեղակայման շրջանում և/կամ գլխուղեղի/ողնուղեղի այլ բաժիններում: Մեդուլոբլաստոմաները հազվադեպ են տարածվում մարմնի այլ շրջաններ: 

Բուժման տարբերակներ

ԿՆՀ էմբրիոնալ ուռուցքով երեխաների բուժման պլանավորումը և իրագործումը պետք է կատարվի համապատասխան փորձ ունեցող բուժ․ անձնակազմի կողմից։ Երեխաների բուժումն անցկացվում է մանկական ուռուցքաբանի հսկողությամբ։ Մանկական ուռուցքաբանի հետ թիմում աշխատում են նաև այլ մասնագետներ, ովքեր մասնագիտացված են գլխուղեղի ուռուցքով երեխաների բուժման համար։ Թիմի անդամներն են՝

    • Մանկաբույժ,

    • Նյարբավիրաբույժ,

    • Նյարդաբան,

    • Նյարդախտաբան,

    • Նեյրոռադիոլոգ,

    • Ռեաբիլիտոլոգ,

    • Ճառագայթային թերապևտ,

    • Հոգեբան։

Մեդուլոբլաստոմայով երեխաներին բուժելու համար կան տարբեր եղանակներ։ Բուժման եղանակների մի մասը համարվում են ստանդարտ, մյուս մասը փորձարկվում են կլինիկական հետազոտություններում։ Կլինիկական հետազոտությունների նպատակը քաղցկեղի բուժման եղանակների բարելավումն ու նոր եղանակների ստեղծումն է։ Կիրառվում են բուժման 5  եղանակներ՝

    • Վիրահատական բուժում,

    • Ճառագայթային թերապիա,

    • Քիմիաթերապիա,

    • Բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիա և ցողունային բջիջների փոխպատվաստում,

    • Թիրախային թերապիա։

Վիրահատական բուժում

Վիրահատությունը կատարվում է ախտորոշման և բուժման նպատակով։ Վիրահատական եղանակով ուռուցքի հեռացումից հետո շատ երեխաներ ստանում են քիմիաթերապիա և/կամ ճառագայթային թերապիա, վիրահատությունից հետո մնացած ուռուցքային բջիջները ոչնչացնելու նպատակով։ Վիրահատությունից հետո մնացորդային քաղցկեղային բջիջները վերացնելու նպատակով անցկացվող բուժումը կոչվում է ադյուվանտ թերապիա։

Ճառագայթային թերապիա

Ճառագայթային թերապիան բարձր էներգիայով օժտված ճառագայթների կիրառումն է՝ քաղցկեղային բջիջները ոչնչացնելու նպատակով: Տարբերում են ճառագայթային թերապիայի 2 տիպեր․

Հեռահար ճառագայթային բուժում կամ ճառագայթային բուժում արտաքին փնջով. ճառագայթները տրվում են օրգանիզմից դուրս գտնվող սարքի միջոցով: Այն ստեղծում է ռադիացիոն փնջեր ռենտգեն կամ ֆոտոնային ճառագայթման համար: Հատուկ համակարգչային ծրագրի միջոցով համապատասխանեցվում են ճառագայթների ձևը և չափը: Սա օգնում է թիրախավորել ուռուցքը՝ խուսափելով մոտակա առողջ հյուսվածքները վնասելուց: Հեռահար ճառագայթային բուժման տեսակներն են`

    • Եռաչափ կոնֆորմալ ՃԹ (3D-CRT)․ Համակարգչային շերտագրության (ՀՏ) կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության (ՄՌՏ) միջոցով ստացվում են քաղցկեղի եռաչափ պատկերներ: Դա թույլ է տալիս ավելի ճշգրիտ իրականացնել ճառագայթային բուժումը և չնայած բարձր դոզաներով  ճառագայթման կիրառմանը, առողջ հյուսվածքների վնասումը նվազում է:

    • Ստերիոտակտիկ ՃԹ․ Բուժման այս եղանակը ենթադրում է փոքր ուռուցքի հատվածում ճշգրիտ, մեծ դոզաներով ճառագայթային թերապիայի իրականացում։ 

Ներքին ՃԹ․ Այս դեպքում ՃԹ-ն տրվում է հատուկ սարքերի, կաթետերների, ասեղների մեջ գտնվող ռադիոակտիվ նյութի միջոցով, որոնք տեղադրվում են անմիջապես ուռուցքային օջախի մեջ:

Գլխուղեղի ճառագայթային թերապիան երեխաների շրջանում կարող է առաջացնել աճի և զարգացման խանգարումներ՝ հատկապես վաղ մանկական տարիքում։ Այդ պատճառով կլինիկական հետազոտություններում փորձարկվում են նոր եղանակներ, կողմնակի երևույթները հնարավորինս նվազեցնելու նպատակով։ 

Քիմիաթերապիա

Քիմիաթերապիան քաղցկեղային բջիջների ոչնչացումն է դեղորայքային պրեպարատների միջոցով: Այն կանխում է բջիջների աճն ու բաժանումը: Դեղորայքը կարող է տրվել խմելու ձևով, ներարկվել երակային կամ միջմկանային: Սա կոչվում է համակարգային քիմիաթերապիա։ Քիմիաթերապևտիկ դեղրայքը կարող է ներարկվել նաև ՈՒՈՀ-ի, տարբեր օրգանների խոռոչների մեջ: Սա կոչվում է ռեգիոնար քիմիաթերապիա։ Մեկից ավելի քիմիաթերապևտիկ դեղորայքի օգտագործումը կոչվում է համակցված քիմիաթերապիա։ Քանի որ խմելու ձևով կամ ներերակային ներարկման դեպքում դեղերից շատերը չեն անցնում հեմատոէնցեֆալիկ պատնեշը, գլխուղեղի ուռուցքների բուժման համար հաճախ կիրառվում է նաև ինտրատեկալ կամ ներփորոքային քիմիաթերապիա։ 

Բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիա և ցողունային բջիջների փոխպատվաստում

Երբեմն մեդուլոբլաստոմայով հիվանդների բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու կամ վաղ հասակի երեխաների շրջանում ճառագայթային բուժումից խուսափելու համար կարող է կիրառվել բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիան: Քանի որ բարձր դեղաչափով քիմիաթերապիան ազդում է ինչպես ուռուցքային բջիջների, այնպես էլ առողջ բջիջների վրա՝ այդ թվում արյունաստեղծ բջիջների, այն հիմնականում զուգակցվում է ցողունային բջիջների փոխպատվաստման հետ: Ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը բուժման եղանակ է, երբ արյունից կամ ոսկրածուծից հիվանդի կամ դոնորի ցողունային բջիջները հեռացվում, սառեցվում և պահվում են։ Քիմիաթերապիայի ավարտից հետո ցողունային բջիջները հետ են ներարկում հիվանդին՝ նրա արյունաստեղծումը վերականգնելու համար:

Թիրախային թերապիա

Այս դեպքում կիրառվող դեղերը թիրախավորում և արգելակում են քաղցկեղային բջիջներում դրանց աճն ապահովող գեներն ու սպիտակուցները: Ներբջջային ազդանշանային համակարգի ինհիբիտորները կարող են օգտագործել կրկնված մեդուլոբլաստոմայի բուժման համար։ Ի համեմատ քիմիաթերապիայի և ճառագայթային թերապիայի՝ թիրախային թերապիան օրգանիզմի նորմալ բջիջների վրա ունենում է շատ ավելի քիչ է ազդեցություն։

Բուժման նոր եղանակներ են փորձարկվում կլինիկական հետազոտություններում։

Որոշ հիվանդների համար կլինիկական հետազոտություններում ընդգրկվելը կարող է լինել բուժման օպտիմալ ընտրություն։ Ներկայումս կիրառվող ստանդարտ բուժման եղանակների մեծ մասը նախկինում կատարված կլինիկական հետազոտությունների արդյունք են։

Նոր ախտորոշված մեդուլոբլաստոմա

3 տարեկանից մեծ միջին ռիսկի մեդուլոբլաստոմայով երեխաների ստանդարտ բուժման տարբերակներն են.

    • Վիրահատական բուժում, ուռուցքի հնարավորինս մեծ զանգված հեռացնելու նպատակով։ Նրան հաջորդում է գլխուղեղի և ողնուղեղի ճառագայթային թերապիան։ Ապա՝ քիմիաթերապիան, որը տրվում է ճառագայթային թերապիայի հետ համակցված և դրանից հետո։

    • Վիրահատական բուժում, ճառագայթային թերապիա և բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիա՝ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումով։

3 տարեկանից մեծ բարձր ռիսկի մեդուլոբլաստոմայով երեխաների ստանդարտ բուժման տարբերակներն են. 

    • Վիրահատական բուժում, ուռուցքի հնարավորինս մեծ զանգված հեռացնելու նպատակով։ Դրան հետևում է գլխուղեղի և ողնուղեղի ավելի բարձր դոզայով ճառագայթային թերապիան, քան միջին ռիսկի դեպքում։ Ապա՝ քիմիաթերապիան, որը տրվում է ճառագայթային թերապիայի հետ համակցված և դրանից հետո։

    • Վիրահատական բուժում, ճառագայթային թերապիա և բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիա՝ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումով։

    • Ճառագայթային թերապիայի և քիմիաթերապիայի նոր զուգակցումներով կլինիկական հետազոտություններ։

3 տարեկան և փոքր մեդուլոբլաստոմայով երեխաների ստանդարտ բուժումը ներառում է.

    • Վիրահատական բուժում, ուռուցքի հնարավորինս մեծ զանգված հեռացնելու նպատակով։ Որին հետևում է քիմիաթերապիան։

Վիրահատական բուժումից հետո կիրառվող այլ բուժման տարբերակներն են.

    • Քիմիաթերապիա համակցված ուռուցքային մահճի ճառագայթային թերապիայի հետ կամ առանց դրա,

    • Բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիա՝ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումով։

Մանկական մեդուլոբլաստոմայի բուժումը կարող է առաջացնել կողմնակի երևույթներ։ Դրանք կարող են լինել վաղ, որոնք առաջանում են բուժման ընթացքում կամ ուշ, որոնք սկսվում են բուժման ավարտից հետո։ Բուժման ուշ կողմնակի երևույթները կարող են ներառել՝

    • Ֆիզիկական զարգացման խնդիրներ,

    • Տրամադրության, զգացմունքների, հիշողության, մտածողության, սովորելու ունակության փոփոխություններ,

    • Երկրորդային ուռուցքներ (նոր ուռուցքի առաջացում)

Մեդուլոբլաստոմայով  հիվանդ երեխաների մոտ վիրահատությունից կամ ճառագայթային թերապիայից հետո կարող են առաջանալ ուշադրությունը սևեռելու, մտածելու, սովորելու ունակության փոփոխություններ։ Վիրահատությունից հետո կարող է առաջանալ նաև ուղեղիկային մուտիզմի համախտանիշ։ Այս համախտանիշին բնորոշ են.

    • Խոսքի հապաղում,

    • Ուտելու և կլման հետ կապված դժվարություններ,

    • Հավասարակշռության խանգարումներ, գրելու դժվարություն

    • Մկանային տոնուսի իջեցում,

    • Տրամադրության անկումներ, անձի փոփոխություններ։

Բուժման հետ կապված կողմնակի երևույթներից որոշները կարող են պահպանվել երկար ժամանակ կամ ունենալ մշտական բնույթ, մյուսները հնարավոր է բուժել կամ հսկել։ Կարևոր է խոսել երեխայի բուժող բժշկի հետ հնարավոր ուշ կողմնակի երևույթների և նրանց բուժման կամ հսկողության մասին։

Ակտիվ հսկողություն բուժման ավարտից հետո

Մեդուլոբլաստոմայի բուժման ավարտից հետո երեխան անցնում է ակտիվ հսկողության հիվանդության կրկնությունից խուսափելու կամ այն վաղ հայտնաբերելու համար։ Հսկողության ընթացքում որոշ քննություններ, որոնք կատարվում էին հիվանդության ախտորոշման համար կարող են պարբերաբար կրկնվել։ Բացի այդ բուժման արդյունավետությունը գնահատելու համար նույնպես կատարվում են կոնտրոլ քննություններ։ 

Նյութը պատրաստվել է Մանկական ԿՆՀ Ուռուցքների Մուլտիդիսցիպլինար Աշխատանքային Խմբի կողմից։