Կրծքագեղձի քաղցկեղ

Կրծքագեղձի քաղցկեղ

Սքրինինգ

Սքրինիգներն օգտագործվում են նախքան որևէ ախտանիշի կամ նշանի ի հայտ գալը քաղցկեղի ախտորոշման համար։ Գիտնականները զարգացրել և շարունակում են զարգացնել հետազոտություններ մարդկանց մոտ քաղցկեղի հատուկ տեսակների հայտնաբերման սքրինինգներ իրականացնելու համար։ Սքրինինգի նպատակն է նվազեցնել քաղցկեղով մահացության քանակը կամ վերացնել քաղցկեղից մահացությունը։

Մամոգրաֆիան կրծքագեղձի սքրինինգի լավագույն մեթոդն է համարվում, քանի որ դրա կիրառման շնորհիվ նվազել է հիվանդությունից մահացությունը։ Ինչպես մյուս հետազոտման մեթոդները, մամոգրաֆիան ունի որոշակի ռիսկեր՝ հետագա լրացուցիչ հետազոտության անհրաժեշտություն, «կեղծ դրական» (երբ հետազոտությունը սխալմամբ ցույց է տալիս կասկածելի գոյացություն) պատասխանի դեպքում անհանգստություն և սթրես։ 10-15% դեպքերում մամոգրաֆիան կարող է ցույց չտալ առկա քաղցկեղը, դա կոչվում է «կեղծ բացասական» պատասխան։

Թվային մամոգրաֆիան ավելի լավ է հայտնաբերում կրծքագեղձի քաղցկեղը, հատկապես այն կանանց մոտ, ովքեր ունեն խիտ կրծքեր։ Կա մամոգրամի նոր տեսակ, որը կոչվում է տոմոսինթեզ կամ 3D մամոգրաֆիա։ Դրա շնորհիվ ավելի հեշտ է հայտնաբերել փոքր գոյացությունները և նվազեցնել կրկնակի հետազոտությունների թիվը «կեղծ դրական» պատասխանների պատճառով։ Այնուամենայնիվ, կա նաև գերախտորոշման որոշակի ռիսկ, երբ կրծքագեղձում ախտորոշվում են խնդիրներ, որոնք կարող էին աննկատ մնալ և որևէ բացասական հետևանք չունենալ։ Դա կարող է հանգեցնել անիմաստ բուժումների իրականացման և օրգանիզմին վնաս հասցնելու։

Կրծքագեղձի հետազոտման այլ մեթոդները, ինչպիսիք են ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈւՁՀ) և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ), կանոնավոր կերպով չեն օգտագործվում միջին ռիսկայինությամբ կանանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման նպատակով։ Սակայն այս հետազոտությունները կարող են օգտակար լինել այն կանանց համար ովքեր ունեն կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման շատ բարձր ռիսկեր, կրծքագեղձի խիտ հյուսվածք, կամ, երբ կրծքագեղձի զննման ժամանակ շոշափվում է գոյացություն։

Սքրինինգի խորհուրդներ

Երկու տարին մեկ անգամ մամոգրաֆիայի միջոցով սկրինինգ 50-74 տարեկան կանանց շրջանում: Մամոգրաֆիան կարող է խորհուրդ տրվել 40-49 տարեկան կանանց բժշկի կողմից ռիսկերի և առավելությունների գնահատումից հետո։ (The U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF)

• 40-44 տարեկան կանայք կարող են ընտրել կատարել մամոգրաֆիա տարին մեկ անգամ։ Խորհուրդ են տալիս 45-54 տարեկան կանանց անցնել մամոգրաֆիա ամեն տարի, իսկ 55 և ավելի մեծ կանանց անցնել մամոգրաֆիա 2 տարին մեկ, կամ շարունակել տարեկան սքրինիգը։ (ACS) 

Ախտորոշումը և փուլի որոշումը

Այս բաժինը նկարագրում է կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման տարբերակները։ Ստորև թվարկված ոչ բոլոր մեթոդներն են կիրառվում բոլոր դեպքերում։ Հետազոտության մեթոդն ընտրելիս Ձեր բժիշկը հաշվի կառնի հետևյալ գործոնները՝

  • Կասկածվող քաղցկեղի տեսակը;
  • Ախտանշանները;
  • Տարիքը և առողջական վիճակը;
  • Նախկինում արված հետազոտությունների տվյալները։

Պատկերավորող միջոցներ

Ախտորոշիչ մամոգրաֆիա․ Նման է սքրինինգային մամոգրաֆիային, սակայն ավելի շատ պատկերներ են վերցվում։ Կատարվում է այն ժամանակ, երբ կինն ունի ախտանշաններ՝ նոր առաջացած գոյացություն, արտադրություն պտուկից։ Կարող է կատարվել նաև այն դեպքում, երբ սքրինինգային մամոգրաֆիայով հայտնաբերվել է կասկածելի գոյացություն։

ՈւՁՀ․ Օգտագործում է ուլտրաձայնային ալիքները կրծքագեղձի հյուսվածքը պատկերավորելու համար։ Այն կարողէ տարբերակել սոլիդ գոյացությունը, որը կարող է լինել քաղցկեղային, հեղուկով լցված կիստաներից, որոնք սովորաբար քաղցկեղային չեն։

ՄՌՏ․ Օգտագործում է մագնիսական դաշտերը, ոչ թե ռենտգեն ճառագայթներ։ Սկանավորումից առաջ օրգանիզմ է ներմուծվում հատուկ գունանյութ, որը կոչվում է կոտրաստ։ Այն օգնում է հնարավոր քաղցկեղի ավելի հստակ պատկերներ ստանալու համար։ Այն տրվում է ներերակային ձևով։ Կրծքագեղձի ՄՌՏ-ն կարող է իրականացվել արդեն հաստատված քաղցկեղի կրքում տարածվածությունը որոշելու, կամ մյուս կուրծքը ստուգելու համար։ ՄՌՏ-ն մամոգրաֆիայի հետ միասին նաև սքրինինգային մեթոդ է կրծքագեղձի քաղցկեղի շատ բարձր ռիսկով կամ կրծքագեղձի քաղցկեղի պատմություն ունեցող կանանց համար։

Բիոպսիա

 Բիոպսիայի ժամանակ բժիշկը վերցնում է հյուսվածքի փոքր կտոր մանրադիտակի տակ ուսումնասիրելու համար: Մնացած ախտորոշիչ հետազոտությունները կարող են հուշել քաղցկեղի առկայության մասին, սակայն միայն բիոպսիայի միջոցով է դրվում վերջնական ախտորոշումը: Տարբերում են բիոպսիայի մի քանի տեսակներ՝

Բարակ ասեղային ասպիրացիոն բիոպսիա - Բժիշկը օգտագործում է շատ բարակ բժշկական ասեղ, որը միացած է ներարկիչին և վերցնում է փոքր քանակությամբ հյուսվածք՝ հետագա ուսումնասիրության նպատակով: 

Հաստ ասեղային բիոպսիա - Հաստ ասեղային բիոպսիայի ժամանակ օգտագործվում է ավելի մեծ ասեղ, որպեսզի վերցվի հյուսվածքի ավելի մեծ նմուշ: Բիոպսիայի այս տեսակը նման է բարակ ասեղայինին և ևս հանդիսանում է մինիմալ ինվազիվ: Սովորաբար նախընտրելի տարբերակ է ֆիզիկալ զննման կամ պատկերավորող հետազոտության ժամանակ հայտնաբերված գոյացությունների հորմոնալ (ER/PR) և HER2 կարգավիճակի որոշման համար։

Վիրահատական բիոպսիա - Այս դեպքում հեռացվում է ամենամեծ քանակությամբ հյուսվածք։ Քանի որ վիրահատության ամենաճիշտ տարբերակը քաղցկեղի ախոտորոշումից հետո իրականացումն է, վիրահատական բիոպսիան խորհուրդ չի տրվում կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման համար։  Առավել հաճախ խորհուրդ է տրվում ասեղային բիոպսիաները, որոնք սահմանափակում են հյուսվածքի մեծ քանակով հեռացումը և կանխում են ոչ անհրաժեշտ վիրահատությունների թիվը։

Պատկերավորող հետազոտությամբ ուղեկցվող բիոպսիա -Բիոպսիայի որոշ տեսակներ կարող են կատարվել պատկերավորող հետազոտության ուղեկցմամբ՝ ՈւՁՀ, մամոգրաֆիա, ՄՌՏ։  Հնարավոր է փոքր մետաղական կտորի տեղադրումը բոպսիայի հատվածում, այն դեպքերում, երբ գոյացությունը քաղցկեղային է և պլանավորվում է հետագա վիրահատություն։

Պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիա - Քաղցկեղի դեպի ավշային համակարգ տարածման դեպքում այն ավշային հանգույցը կամ հանգույցների խումբը, որոնք առաջինն են ախտահարվում կոչվում են պահակային։ Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում դրանք սովորաբար անութային ավշային հանգույցներն են։ Պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիան օգնում է հայտնաբերել կրծքագեղձին մոտ գտնվող ավշային հանգույցների ախտահարումները։

Կրծքագեղձի քաղցկեղի վարումը պետք է կատարվի բազմադիսցիպլինար թիմի (ԲԴԹ) կողմից, որում ընդգրկված են առնվազն մեկ վիրաբույժ, ճառագայթային թերապիայի մասնագետ, քիմիաթերապևտ, ռադիոլոգ և պաթոլոգ; Անհրաժեշտ է որոշել հիստոլոգիական տիպը և աստիճանը, Էստրոգենային ռեցեպտորի(ER - ԷՌ), պրոգեստերոնային ռեցեպտորի(PrR-ՊրՌ) և մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2-ի(HER – ՄԷՌ2) կարգավիճակը, պրոլիֆերացիայի մարկերները(օր.՝ Ki67); Այնպիսի լրացուցիչ հետազոտությունները, ինչպես կրծքավանդակի կոմպյուտերային տոմոգրաֆիան (ԿՏ), որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտությունը կամ ԿՏ և ոսկրերի սցինտիգրաֆիան, պետք է դիտարկվեն այն պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն կլինիկորեն ախտահարված ավշահանգույցներ, մեծ գոյացություն կամ մետաստազների առկայության մասին վկայող ախտանիշներ, նշաններ կամ լաբորատոր տվյալներ:Ֆտորդեզոքսիգլյուկոզայով պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան (ՖԴԳ ՊԷՏ) կարող է լինել օգտակար մետաստազների հայտնաբերման համար, երբ ընդունված մեթոդների տվյալները որոշիչ չեն, սակայն այն խորհուրդ չի տրվում տեղային/ռեգիոնար ուռուցքի փուլը որոշելու նպատակով:

Վիրահատական նմուշի հետվիրահատական ախտաբանական գնահատումը պետք է կատարվի TNM համակարգին համաձայն և ներառի հետևյալը. հեռացված ուռուցքների քանակը, տեղակայումը և առավելագույն տրամաչափը, ուռուցքի հիստոլոգիական տեսակն ու աստիճանը, ռեզեկցիայի եզրերի նկարագրությունը, այդ թվում՝ եզրի տեղակայումն ու նվազագույն հեռավորությունը, անոթային և ավշանոթային ինվազիայի և բիոմարկերների վերլուծությունը (ER/PgR, HER2 ռեցեպտորների և պրոլիֆերացիայի մարկերների էքսպրեսիան), ախտահարված ավշահանգույցների քանակը և դրանցում մետաստազների արտահայտվածությունը (առանձին ուռուցքային բջիջներ, միկրոմետաստազներ [0.2-2 մմ], մակրոմետաստազներ):

Կրծքագեղձի վաղ քաղցկեղի դեպքում առավել կարևոր պրոգնոստիկ գործոններն են ER/PgR և HER2 ռեցեպտորների էքսպրեսիան, պրոլիֆերացիայի մարկերները, ներգրավված ռեգիոնար ավշահանգույցների քանակը, ուռուցքի հիստոլոգիան, չափը, աստիճանը և շուրջուռուցքային անոթային ինվազիայի (ՇԱԻ - PVI) առկայությունը, ինչպես նաև օրգանապահպան թերապիա (ՕՊԹ - BCT) ստացած պացիենտների մոտ նույն կողմի կրծքագեղձում ռեցիդիվի ռիսկը կապված է վիրահատական եզրերի վիճակի և արտահայտված ներծորանային կոմպոնենտի առկայության հետ:

Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլները (MammaPrint®, Oncotype DX®) կարող են լրացուցիչ պրոգնոստիկ և/կամ կանխատեսող ինֆորմացիա տրամադրել՝ պաթանատոմիական գնահատումը լրացնելու և ադյուվանտ քիմիաթերապիայի հանդեպ պատասխանը կանխատեսելու համար, հատկապես կրծքագեղձի վաղ ER-դրական քաղցկեղի դեպքում: 

Փուլային դասակարգման համակարգ

Առաջնային ուռուցք (T) a, b, c, d

Tx - Առաջնային ուռուցքը չի կարող գնահատվել

T0 - Առաջնային ուռուցքի նշաններ չկան

Tis - Carcinoma in situ

  • Tis (DCIS) Ծորանային carcinoma in situ
  • Tis (LCIS) Բլթակային carcinoma in situ
  • Tis (Paget's) Պտուկի Պեջետի հիվանդություն, որն ասոցիացված չԷ կրծքագեղձի ստորադիր պարենքիմայի ինվազիվ կարցինոմայի և/կամ carcinoma in situ (DCIS կամ LCIS) հետ: Պեջետի հիվանդության հետ ասոցիացված կրծքագեղձի պարենքիմայի կարցինոմաները դասվում են պարենքիմատոզ գոյացության չափի և հատկանիշների հիման վրա, չնայած որ Պեջետի հիվանդության առկայությունը նույնպես պետք է նշվի

T1 - Ուռուցքի առավելագույն չափը ≤20 մմ

  • T1mi Ուռուցքի առավելագույն չափը ≤1 մմ
  • T1a Ուռուցքի առավելագույն չափը >1 մմ բայց ≤5 մմ
  • T1b Ուռուցքի առավելագույն չափը >5 մմ բայց ≤10 մմ
  • T1c Ուռուցքի առավելագույն չափը >10 մմ բայց ≤20 մմ

T2 - Ուռուցքիառավելագույնչափը>20 մմբայց ≤50 մմ

T3 - Ուռուցքի առավելագույն չափը>50 մմ

T4 - Ցանկացած չափի ուռուցք՝ դեպի կրծքավանդակի պատ և/կամ մաշկ ուղղակի տարածումով (խոցոտում կամ մաշկային հանգույցներ)e

  • T4a Տարածում կրծքավանդակի պատ, չներառելով միայն կրծքային (pectoralis) մկանին հարումը կամ ինվազիան
  • T4b Խոցոտում և/կամ նույն կողմի մաշկի ուղեկցող հանգույցներ և/կամ այտուց (այդ թվում նարնջի կեղևի տիպով), որոնք չեն բավարարում բորբոքային կարցինոմայի չափանիշներին
  • T4c - T4a և T4b միասին
  • T4d Բորբոքային կարցինոմա f

Ռեգիոնար ավշահանգույցներ (N)

Կլինիկական (cN) g,h,i,j,k

NX - Ռեգիոնար ավշահանգույցները չեն կարող գնահատվել (Օր.՝ նախկինում հեռացվել են)

N0 - Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ չկան

N1 - Դեպի նույն կողմի շարժուն I, II մակարդակի ավշահանգույց(ներ) մետաստազներ

N2 - Մետաստազներ դեպի նույն կողմի I, II մակարդակի կլինիկորեն ֆիքսված անութային ավշահանգույցներ, կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույցներ՝ առանց անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների

  • N2a Մետաստազներ դեպի նույնակողմ I, II մակարդակի անութային ավշահանգույցներ՝ միմյանց կամ այլ կառուցվածքներին ֆիքսված
  • N2b Մետաստազներ միայն դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույցներ՝ առանց I, II մակարդակի անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների

N3 - Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ՝I, II մակարդակի անութային հանգույցների ներգրավմամբ կամ առանց դրա կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k  նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույց(ներ)՝ անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների հետ միասին, կամ մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային լիմֆատիկ հանգույց(ներ)՝ անութային կամ ներքին մամմար հանգույցների ներգրավումով կամ առանց դրա

  • N3a Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ստորանրակային ավշահանգույց(ներ)
  • N3b Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ներքին մամմար հանգույց(ներ)և անութային հանգույց(ներ)
  • N3c Մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային լիմֆատիկ հանգույց(ներ)

Ախտաբանական (pN) h.i.j.k

pNX - Ռեգիոնար ավշահանգույցները չեն կարող գնահատվել (Օր.՝ նախկինում հեռացվել են)

  • pN0 - Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում
  • pN0(i-) - Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում, IHC/ԻՀՔբացասական
  • pN0(i+) - Չարորակ բջիջներ 2մմ-ից ոչ մեծ ռեգիոնար ավշահանգույց(ներ)ում(հայտնաբերված հեմատոքսիլինով և էոզինով ներկումով [ՀևԷ] կամ ԻՀՔ-ով, այդ թվում իզոլացված ուռուցքային բջիջների կլաստերներ (ԻՈՒԿ - ITC)
  • pN0(mol-) - Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում, բացասական մոլեկուլյար տվյալներ (RT-PCR) l
  • pN0(mol+) - Դրական մոլեկուլյար տվյալներ (RT-PCR) l, սակայն դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն կամ ԻՀՔ-ով չեն հայտնաբերվում

pN1 - Միկրոմետաստազներ; կամ մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց; և/կամ դեպի ներքին մամմար հանգույցներ. մետաստազները հայտնաբերվում են ՊԱՀԲ-SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն

  • pN1mi Միկրոմետաստազներ (>2,0 մմ և/կամ >200 բջիջներ, բայց ոչ մեկը 2 մմ-ից մեծ չէ)
  • pN1a Մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց, առնվազն մեկը >2,0 մմ
  • pN1b Մետաստազներ դեպի ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով
  • pN1c Մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց և դեպի ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով

pN2 - Մետաստազներ դեպի 4-9 անութային ավշհանգույցներ; կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k ներքին մամմար ավշահանգույցներ` առանց անութային հանգույցների մետաստազների

  • pN2a Մետաստազներ դեպի 4-9 անութային ավշհանգույցներ (առնվազն մեկ ուռուցքային ներսփռանք >2,0 մմ)
  • pN2b Մետաստազներ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k ներքին մամմար ավշահանգույցներ` առանց անութային հանգույցների մետաստազների

pN3 - Մետաստազներ դեպի ≥10 անութային ավշահանգույցներ; կամ դեպի ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ; կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող kնույնակողմ ներքին մամմար ավշահանգույցներ՝ մեկ կամ ավելի I, II մակարդակի անութային հանգույցների առկայության դեպքում; կամ դեպի ավելի քան երեք անութային ավշահանգույցներ և ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով; կամ դեպի նույնակողմ վերանրակային ավշահանգույցներ

  • pN3a Մետաստազներ դեպի ≥10 անութային ավշահանգույցներ (առնվազն մեկ ուռուցքային ներսփռանք >2,0 մմ); կամ դեպի ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ
  • pN3b Մետաստազներ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k նույնակողմ ներքին մամմար ավշահանգույցներ՝ մեկ կամ ավելի I, II մակարդակի անութային հանգույցների առկայության դեպքում; կամ դեպի ավելի քան երեք անութային ավշահանգույցներ և ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով
  • pN3c Մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային ավշահանգույցներ

Հեռակա մետաստազներ (M)

M0 - Հեռակա մետաստազների կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ չկան

  • cM0(i+) Հեռակա մետաստազների կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ չկան, սակայն կան շրջանառող արյան, ոսկրածուծի կամ այլ՝ ոչ ռեգիոնար ավշային հանգույցների հյուսվածքում մոլեկուլյար կամ մանրադիտակային մեթոդով հայտնաբերվող 2 մմ-ից ոչ մեծ ուռուցքային բջիջների դեպոզիտներ՝ մետաստազների նշաններ կամ ախտանիշներ չունեցող պացիենտի մոտ

M1 - Հեռակա մետաստազներ՝ հայտնաբերված դասական կլինիկական կամ ռադիոլոգիական միջոցներով և/կամ հիստոլոգիայով ցուցադրված>2 մմ չափի

Փուլ (ստադիա) T N M

0 - Նկարագրում է միայն կրծքագեղձի ծորանում առկա քաղցկեղը, որը չի տարածվել շրջակա հյուսվածք։ Դա նաև կոչվումէ ոչ ինվազիվ կամ in situ քաղցկեղ (Tis N0 M0):

IA - Ուռուցքը փոքր է, ինվազիվ, չի տարածվել ավշային հանգույցներ (T1 N0 M0):

IB - Քաղցկեղը տարածվել է ավշային հանգույցներ և դրանցում առկա են 0,2մ-ից մեծ բայց 2մմ-ից փոքր օջախներ (T0/T1 N1mi M0):

IIA - Նշված 3 դեպքերից 1-ը

  • T0 N1 M0
  • T1 N1 M0
  • T2 N0 M0

IIB - Նշված դեպքերից 1-ը

  •  T2 N1 M0
  •  T3 N0 M0

IIIA - Ցանկացած չափի քաղցկեղ, որը տարածվել է 4-9 անութային կամ ներքին կրծքային ավշային հանգույցներ։ Այն չի տարածվել մարմնի այլ հատվածներ (T0/T1/T2/T3 N2 M0): Այս փուլում է գտնվում նաև 50մմ-ից մեծ ուռուցքը, որը տարածվել է միայն 1-3 ավշային հանգույցներ (T3 N1 M0):

IIIC - Ցանկացած չափի քաղցկեղ, որը տարածվել է 10 և ավելի անութային, ներքին կրծքային ավշային հանգույցներ և/կամ ենթանրակային ավշային հանգույցներ (ցանկացած T, N3 M0):

Բուժում

Բուժման ստրատեգիան պետք է հիմնվի ուռուցքի տարածման/տեղակայման և կենսաբանական հատկանիշների (ախտաբանություն, այդ թվում բիոմարկերներ, գեների էքսպրեսիա), ինչպես նաև հիվանդի տարիքի և ընդհանուր առողջական վիճակի, նաև հիվանդի նախընտրությունների վրա:

  • Տարիքը պետք է դիտարկվի այլ գործոնների հետ համատեղ և չպետք է լինի միակ պատճառը՝ բուժումից խուսափելու կամ այն խորհուրդ տալու համար:
  • Բուժումն սկսելուց առաջ նախադաշտանադադարում գտնվող կանանց հետ պետք է քննարկվեն պտղաբերության հետ կապված խնդիրները, այդ թվում պտղաբերությունը պահպանող տեխնիկաները:
  • Ժառանգական քաղցկեղի հնարավոր տարբերակը պետք է փնտրվի; եթե հարկ կա, ապա հիվանդի հետ պետք է քննարկել կանխարգելիչ միջոցառումները՝ համապատասխան գենետիկական հետազոտությունից և խորհրդատվությունից հետո:

Վիրահատություն

Օրգանապահպան վիրահատություն (ՕՊՎ - BCS)

Ռեզեկցիոն եզրի մանրակրկիտ հիստոլոգիական գնահատումը խիստ կարևոր է;

Ուռուցքային մահճի նշավորումը կլիպերով վիրահատության ժամանակ կհեշտացնի ռադիոթերապիայի ճիշտ պլանավորումը, երբ այն հարկավոր է;

Օնկոպլաստիկ միջամտությունները կարող են ավելի լավ կոսմետիկ ելքեր ապահովել, հատկապես մեծ կրծքագեղձերով, նվազ նպաստավոր ուռուցք/կրծքագեղձ հարաբերությամբ կամ ուռուցքի կոսմետիկ առումով դժվար տեղակայումով պացիենտների մոտ: 

Մաստէկտոմիա

Կրծքագեղձի ռեկոնստրուկցիան պետք է հասանելի լինի մաստէկտոմիայի ենթարկվող կանանց համար, սակայն որոշ կանանց համար անմիջական ռեկոնստրուկցիան խորհուրդ չի տրվում օնկոլոգիական նկատառումներով, հատկապես եթե պլանավորվում է հետմաստէկտոմիկ ռադիոթերապիա (ՀՄՌԹ - PMRT):

Կրծքագեղձի ռեկոնստրուկցիայի (անմիջական կամ ուշացած)ենթարկվող կանանց համար կան մի շարք տարբերակներ.

  • Մաշկը խնայող մաստէկտոմիան (ՄԽՄ - SSM) թույլ է տալիս մաշկային ծրարի պահպանումը՝ ռեկոնստրուկցիայի ժամանակ օգտագործման համար
  • Սեփական հյուսվածքի կտորները կարող են փոխարինել կրծքագեղձի հյուսվածքի հարաբերականորեն մեծ ծավալներ
  • Սիլիկոն գելային իմպլանտները անվտանգ են և ընդունելի:

Ապացուցված չէ, թե ռեկոնստրուկցիան դժվարացնում է տեղային ռեցիդիվի հայտնաբերումը կամ որ կանայք պետք է սպասեն մինչև ռեկոնստրուկցիան 1 կամ 2 տարի մաստէկտոմիայից հետո:

Անութային փուլավորման առաջընթացը

Սենտինել/պահակային ավշահանգույցի բիոպսիան (ՊԱՀԲ) ասոցացված է ավելի նվազ հիվանդելիության (ուսի կարկամություն, այտուց) և նվազած ստացիոնարում մահճակալ-օրերի հետ և հանդիսանում է վարման ստանդարտ՝ ՎՍ, եթե անութային ավշահանգույցների ախտահարման կասկած չկա:

Ռուտին ԻՀՔ կամ ՊՇՌ խորհուրդ չի տրվում սենտինել ավշահանգույցների գնահատման համար:

Պահակային ավշահանգույցներում մակրոմետաստազների առկայությունը ըստ ավանդույթի ստիպում է կատարել անութային ավշահանգույցների ընդունված մաքրում:

Այն հիվանդների մոտ, ում մոտ կան պահակային հանգույցների միկրոմետաստազներ (0.2-2.0 մմ) կամ կլինիկական T1-T2 cN0 ինվազիվ կրծքագեղձի քաղցկեղ և 1-2 մետաստատիկ պահակային ավշահանգույցներ և ովքեր բուժվել են ՕՊՎ և տանգենցիալ ադյուվանտ ռադիոթերապիայի միջոցով, հետագա անութային բուժումից կարելի է խուսափել:

Վիրահատությունը in situ չարորակ նորագոյացության ժամանակ (ինտրաէպիթելիալ նեոպլազիա)

Ծորանային in situ կարցինոման (DCIS) կարող է բուժվել տոտալ մաստէկտոմիայի կամ ՕՊՎ միջոցով՝ ռեզեկցիայի մաքուր եզրեր ստանալու պայմանով (<2 մմ եզրերը համարվում են ոչ բավարար):

DCIS ժամանակ մաքուր եզրերով տոտալ մաստէկտոմիան բուժիչ է:

ՊԱՀԲ չի պահանջվում in situ չարորակ նորագոյացության դեպքում, սակայն կարող է արդարացված լինել տոտալ մաստէկտոմիա պահանջող մեծ ուռուցքների կոնտեքստում:

Բլթակային հիպերպլազիան (այդ թվում ատիպիկ բլթակային հիպերպլազիան՝ ԱԲՀ - ALH և բլթակային in situ կարցինոման՝ LCIS) համարվում է կրծքագեղձի ինվազիվ քաղցկեղի ոչ օբլիգատ պրեկուրսոր և չի պահանջում ակտիվ բուժում ALH և դասական LCIS դեպքում:

LCIS պլեյոմորֆ տեսակը և կոմեդոնեկրոզով LCIS կարող են ընթանալ DCIS նման և պետք է համապատասխանաբար բուժվեն:

Ռիսկը նվազեցնող մաստէկտոմիա

Կանխարգելիչ երկկողմանի մաստէկտոմիան (ԿԵՄ - PBM) նվազեցնում է հետագայում կրծքագեղձի քաղցկեղի հաճախականությունը և մահացությունը մոտ 90-95%-ով և կարող է առաջարկվել շատ բարձր ռիսկի կանանց, օրինակ ովքեր նախկինում ստացել են կրծքավանդակի պատի ճառագայթում կամ հանդիսանում են BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիաների կրողներ. վիրահատությունն իրականացնելուց առաջ պարտադիր են մանրակրկիտ գենետիկական գնահատումը և հոգեբանական խորհրդատվությունը: 

Ապացուցված չէ հակառակ կողմի՝ կոնտրալատերալ կանխարգելիչ մաստէկտոմիայի (ԿԿՄ - CPM) հավաստի առավելությունը ապրելիության առումով՝ որպես կրծքագեղձի պահպանման և ճառագայթված կրծքագեղձի մամոգրաֆիկ հսկողության այլընտրանք:

Վիրահատությունը առաջնային համակարգային թերապիայից հետո

Մեծ ունիֆոկալ ուռուցքի չափի նվազեցումը նեոադյուվանտ թերապիայի միջոցով թույլ կտա կատարել ՕՊՎ այն պացիենտների մոտ, ում մոտ այլապես դիմելու պահին ցուցված կլիներ մաստէկտոմիան:

Կրծքագեղձի ՄՌՏ առավել ճշգրիտ մեթոդն է՝ նեոադյուվանտ բուժումից հետո մնացորդային գոյացության տարածվածությունը գնահատելու համար:

Ռադիոթերապիա

Ռադիոթերապիան ՕՊՎ հետո

Ամբողջական կրծքագեղձի ռադիոթերապիան (ԱԿՌԹ- WBRT) նվազեցնում է տեղային  ռեցիդիվի ռիսկը երկու երրորդով և ասոցացված է ապրելիության բարելավման հետ:

“Բուսթ” ճառագայթումը տալիս է ռիսկի լրացուցիչ նվազում 50%-ով և ցուցված է անբարենպաստ ռիսկի գործոններ ունեցող պացիենտներին՝ տեղային հսկողության համար (>50 տարիք, 3 աստիճանի ուռուցք, անոթային ինվազիա, ուռուցքի ոչ ռադիկալ հեռացում):

Կրծքագեղձի աքսելերացված մասնակի ճառագայթում (ԿԱՄՃ-APBI)

ԿԱՄՃ-ն հնարավոր տարբերակ է ≥50 տարեկան կանանց համար, ովքեր ունեն ունիցենտրիկ, ունիֆոկալ, առանց ախտահարված ավշահանգույցների, ոչ բլթակային կրծքագեղձի քաղցկեղ <3 սմ չափի, առանց արտահայտված ներծորանային կոմպոնենտի և առանց ավշանոթային ինվազիայի և ≥2 մմ “մաքուր”(աբլաստիկ, բացասական) եզրերով:

Հետմաստէկտոմիկ ռադիոթերապիա (ՀՄՌԹ-PMRT)

ՀՄՌԹ խորհուրդ է տրվում այն հիվանդների համար, ում մոտ առկա է ուռուցքային բջիջներով ախտահարված (դրական) խոր եզր, ≥4 ախտահարված անութային ավշահանգույցներ կամ T3-T4 ուռուցք՝ անկախ ավշահանգույցների կարգավիճակից:

ՀՄՌԹ պետք է դիտարկվի այն դեպքերում, երբ կան 1-3 ախտահարված անութային ավշահանգույցներ՝ ռիսկի այլ գործոնների հետ մեկտեղ (երիտասարդ տարիք, անոթային ինվազիա, հետազոտված անութային լիմֆատիկ հանգույցների ցածր քանակ):

Ռեգիոնար ռադիոթերապիա 

Ռեգիոնար ռադիոթերապիայի դերը հստակեցված չէ: Ախտահարված ավշահանգույցներով նորագոյացության համար հետմաստէկտոմիկ  ռադիոթերապիայի առավելությունը ցուցադրող փորձարկումներում օգտագործվել է լոկոռեգիոնար ռադիոթերապիա: Հետևաբար, այն ցուցվածէ ախտահարված ավշահանգույցներով հիվանդներին, ովքեր ստանումեն կրծքագեղձի կամ կրծքավանդակի պատի ռադիոթերապիա և պետքէ դիտարկվի ALND (ԱԱՀԴ) ժամանակ հեռացված<10 հանգույցներով pN0 հիվանդների համար, հատկապես եթե կան նաև ռիսկի այլ գործոններ:

ԱԱՀԴ հետո անութափոսի ռեզեկցիայի ենթարկված մասը չպետք է ճառագայթվի, բացի այն դեպքերից, երբ առկա է վիրահատությունից հետո մնացորդային ուռուցք:

Ռադիոթերապիայի դոզաներ և բաժնևորում

Բաժնևորման ավելի կարճ սխեմաները (օր.՝ 2,5-2,66 Gy –ով 15-16 բաժին) ունեն համարժեք էֆեկտիվություն և կողմնակի ազդեցություններ և հիմնականում փոխարինել են ավանդական բաժնևորման սխեմաները:

Հիմնական «բուսթ» դոզան 10-16 Gyէ՝ 2 Gy չափաբաժիններով:

Ռադիոթերապիան ռեզեկցիայի չենթարկվող ուռուցքով հիվանդների մոտ

Եթե սկզբնական համակարգային թերապիայից հետոուռուցքը մնում է ռեզեկցիայի չենթարկվող, ապա պետք է դիտարկել ռադիոթերապիան՝ հիմնական ուռուցքի տարածման բոլոր հատվածները ճառագայթելով և մնացորդային ուռուցքի համար «բուսթ»-ով:

Ռադիոթերապիայի ընթացքում պարբերական գնահատումը խորհուրդ է տրվում՝ ընտրելու համար այն պացիենտներին, ում մոտ հնարավոր է ռեզեկցիա իրականացնել 45-50 Gy հետո:

Ռադիոթերապիա. ոչ ինվազիվ կարցինոմա

ԱԿՌԹ-ն DCIS-ի համարկատարված ՕՊՎ-ից հետո նվազեցնում է տեղային ռեցիդիվի ռիսկը, իսկ ապրելիությունը նույնն է , ինչ որ մաստէկտոմիայից հետո:

Տեղային ռեցիդիվի բարձր ռիսկով կանանց համար (օր.՝երիտասարդ տարիքի) կարելի է դիտարկել «բուսթը»:

Ցածր ռիսկով պացիենտների մոտ (ուռուցքի չափը<10 մմ, ցածր/միջին միջուկային աստիճան – nuclear grade, բավարար վիրահատական եզրեր) կարելի է զերծ մնալ ռադիոթերապիայից:

Դեղորայքային թերապիա

Համակարգային թերապիան դեղորայքի միջոցով քաղցկեղային բջիջների ոչնչացումն է։ Համակարգային բուժումները նշանակվում են քիմիաթերապևտի կողմից, ով մասնագիտացած է քաղցկեղի դեղորայքային բուժման համար։ 

Կրքագեղձի քաղցկեղի համակարգային բուժման տեսակները ներառում են՝

  • Քիմիաթերապիա;
  • Հորմոնալ թերապիա;
  • թիրախայն թերապիա;
  • Իմունաթերապիա։

Քիմիաթերապիան դեղորայքի օգտագործումն է ուռուցքային բջիջների քայքայման համար՝ նրանց աճի և բաժանման ընկճման ճանապարհով: Բուժումը կարող է անցակցավել նախքան վիրահատությունը՝ մեծ ուռուցքը փոքրացնելու, վիրահատությունը հեշտացնելու և/կամ ախտադարձի ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։ Դա կոչվում է նեոադյովանտ քիմիաթերապիա։ Հնարավոր է նաև քիմիաթերապիայի իրականացումը վիրահատությունից հետո՝ ախտադարձի ռիսկը նվազեցնելու համար։ դա կոչվում է ադյուվանտ քիմիաթերապիա։ Քիմիաթերապիայի սխեման սովորաբար բաղկացած է դեղերի տարբեր կոմբինացիաներից, որոնք տրվում են կուրսերի որոշակի հաճախականությամբ սահմանված ժամանակահատվածում։ Քիմիաթերապևտիկ կուրսի ընտրությունը հիմնվում է քաղցկեղի տվյալ տեսակի դեպքում բազմաթիվ հետզոտությունների տվյալներով լավագույն արդյունքներ ցուցաբերած դեղորայքի վրա։ Քիմիաթերապևտիկ կուրսերի հաճախականությունը կարող է տարբեր լինել՝ շաբաթը մեկ անգամ, երկու շաբաթը մեկ, երեք շաբաթը մեկ, կամ անգամ չորս շաբաթը մեկ։ 

Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում հաճախ կիրառվող պրեպարատներն են․

  • Docetaxel
  • Paclitaxel
  • Doxorubicin
  • Epirubicin
  • Pegylated liposomal Doxorubivin (Doxil)
  • Capecitabine (Xeloda)
  • Carboplatin
  • Cisplatin
  • Cyclophosphamide
  • Eribulin (Halaven)
  • Fluorouracil (5-FU)
  • Gemcitabine (Gemzar)
  • Ixabepilone (Ixempra)
  • Methotrexate (Rheumatrex, Trexall)
  • Protein-bound Paclitaxel (Abraxan)
  • Vinorelbine (Navelbine)

Պացիենտին կարող է նշանակվել մեկ քիմիապրեպարատ, կամ մի քանի պրեպարատներ կոմբինացիա։ Հետազոտությունները ցույց են տվել որոշակի դեղորայքային կոմբիանցիաների առավելությունները որոշակի դեպքերում։ Նշված դեղերը կամ դրանց կոմբինացիաները կարող են կիրառվել վաղ փուլերի կամ տեղային տարածված կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում․

  • AC (doxorubicin + cyclophosphamide)
  • EC (epirubicin + cyclophosphamide)
  • AC կամ EC և հաջորդող T (paclitaxel կամ docetaxel)
  • CAF (cyclophosphamide, doxorubicin + 5-FU)
  • CEF (cyclophosphamide, epirubicin + 5-FU)
  • CMF (cyclophosphamide, methotrexate + 5-FU)
  • TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide)
  • TC (docetaxel+cyclophosphamide)

HER2-դրական քաղցկեղների համար կարող են նշանակվել HER2 ռեցեպտորը թիրախավորող դեղորայք։ Վառ օրինակ է Trastuzumab հակամարմինը։ Վաղ HER2-դրական կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման կոմբինացված սխեմաների օրինակներ են՝

  • AC-TH (doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel կամ docetaxel, trastuzumab)
  • AC-THP (doxorubicin,  cyclophosphamide, paclitaxel կամ docetaxel, trastuzumab, pertuzumab)
  • TCH (paclitaxel կամ docetaxel, carboplatin, trastuzumab)
  • TCHP (paclitaxel կամ docetaxel, carboplatin, trastuzumab, pertuzumab)
  • TH (paclitaxel, trastuzumab)

Հորմոնալ թերապիա

• ԷԹ ցուցված է հայտնաբերված ER էքսպրեսիայով բոլոր հիվանդներին (ինվազիվ քաղցկեղային բջիջների ≥1%-ում)

• Նախադաշտանադադարի փուլ.

Միայն տամոքսիֆենը(օրական 20 մգ 5-10 տարի) ՎՍ է: Առաջին 5 տարում հետդաշտանադադարային փուլ անցնող պացիենտների մոտ լետրոզոլին անցնելը կարող է լինել օգտավետ:

Ձվարանների ընկճման ավելացման արժեքը (գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի [ԳնՌՀ - GnRH] ագոնիստների կամ ձվարանների աբլացիայի միջոցով) լավ պարզաբանված չէ, հատկապես քիմիաթերապիա ստացող հիվանդների մոտ, ում մոտ հաճախ ձվարանների անբավարարություն է զարգանում որպես ցիտոտոքսիկ բուժման արդյունք:

Տամոքսիֆենի հակացուցումների դեպքում կարող է օգտագործվել ԳնՌՀ անալոգ մոնոթերապիայի տեսքով կամ արոմատազայի ինհիբիտորի (ԱԻ) հետզուգակցված 

Հաստատված չէ ԳնՌՀ ագոնիստների դերը՝ քիմիաթերապիայի հետ կապված ձվարանների անբավարարության կանխարգելման համար:

• Հետդաշտանադադարի փուլ.

Հնարավոր տարբերակներն են ԱԻ-ները (ինչպես ստերոիդային, այնպես էլ ոչ-ստերոիդային) և տամոքսիֆենը

ԱԻ-ները կարող են օգտագործվել սկզբում 5 տարի, կամ հաջորդականորեն՝ տամոքսիֆենից 2-3 տարի հետո, կամ 5 տարի տամոքսիֆենից հետո (երկարացված ադյուվանտ թերապիա)

Ադյուվանտ ԷԹ օպտիմալ տևողությունը ներկայումս հայտնի չէ. բոլոր պացիենտների հետ պետք է քննարկել երկարացված ադյուվանտ թերապիան (10 տարի), բացի շատ ցածր ռիսկով պացիենտների:

• Տամոքսիֆենի օգտագործումը ասոցիացված է թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների և էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի հետ (ներառյալ էնդոմետրիումի քաղցկեղը)

• Տամոքսիֆեն ստացող հիվանդներին պետք է խորհուրդ տրվի խուսափել ցիտոքրոմ p450 2D6 (CYP2D6)-ի միջին և ուժեղ ինհիբիտորներից, կամ եթե դա հնարավոր չէ, ապա պետք է դիտարկել ալտերնատիվ թերապիային անցնելը:

• Ձվարանների սուպրեսիա ստացող և ԱԻ ստացող հիվանդների մոտ առկա է ոսկրային հյուսվածքի քայքայման ռիսկ:

Այս պացիենտներին պետք է բացատրել համապատասխան կալցիումի և վիտամին D ընդունման կարիքը և կատարել նրանց մոտ պարբերական դենսիտոմետրիա երկակի էներգիայով ռենտգենաբանական աբսորբցիայի (DEXA)մեթոդով

Բուժման հետ կապված օստեոպորոզով հիվանդների մոտ բիսֆոսֆոնատները նվազեցնում են ոսկրային բարդությունների ռիսկը:

 

Նյութը վերցված է Ամերիկայի Կլինիկական Ուռուցքաբանության Միության cancer.net կայքից:

 Թարգմանվել և ադապտացվել է բժիշկ-ուռուցքաբան Արթուր Ավետիսյանի կողմից: