Կրծքագեղձի քաղցկեղ

Կրծքագեղձի քաղցկեղ

Սկրինինգ

Երկու տարին մեկ անգամ մամոգրաֆիայի միջոցով սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության իջեցման առումով լավագույն արդյունավետությունն է ցուցաբերել 50-69 տարեկան կանանց շրջանում և ցուցված է Եվրամիության կողմից:  Սկրինինգի օգուտը 40-49 տարեկան կանանց համար ներկայումս վիճահարույց է:

Կրծքագեղձի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայով (ՄՌՏ) իրականացվող ամենամյա սկրինինգը՝ մամոգրաֆիայի հետ զուգակցված, խորհուրդ է տրվում կրծքագեղձի քաղցկեղի ընտանեկան անամնեզով կանանց՝ BRCA մուտացիաների առկայության կամ բացակայության դեպքում:

 

Ախտորոշումը և փուլի որոշումը

 

Ախտորոշումն ու բուժումը պետք է իրականացվեն մասնագիտացված «կրծքագեղձի կենտրոններում», որտեղ կրծքագեղձի քաղցկեղով մեծ քանակի հիվանդներ են վարում:

Վարումը պետք է կատարվի բազմադիսցիպլինար թիմի(ԲԴԹ) կողմից, որում ընդգրկված են առնվազն մեկ վիրաբույժ, ճառագայթային թերապիայի մասնագետ, քիմիաթերապևտ, ռադիոլոգ և պաթոլոգ, ովքեր բոլորը մասնագիտացված են կրծքագեղձի քաղցկեղի ոլորտում

Ախտորոշիչ միջոցառումներն են.

o Անամնեզ, այդ թվում՝ ժառանգական քաղցկեղի անամնեզ, դաշտանադադարի վիճակը

o Ֆիզիկալ քննություն, այդ թվում՝ կրծքագեղձերի և տեղաշրջանային ավշահանգույցների բիմանուալ պալպացիա, հեռակա մետաստազների գնահատում

o Ֆունկցիոնալ կարգավիճակը (ՖԿ)

o Ճառագայթային ախտորոշում, այդ թվում՝ երկկողմանի մամոգրաֆիա և կրծքագեղձերի և ռեգիոնար ավշահանգույցների սոնոգրաֆիա

ՄՌՏ ռուտին չէ, այն կարող է կատարվել որոշ դեպքերում, օր.՝ BRCA մուտացիաների հետ ասոցացված կրծքագեղձի քաղցկեղի ընտանեկան անամնեզի կամ այլ դեպքերում, 

o Պաթոլոգիական հետազոտությունը՝ համաձայն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) և ՔաղցկեղիԱմերիկյանմիացյալհանձնաժողովի(AJCC-ՔԱՄՀ) /Քաղցկեղի միջազգային վերահսկման միության (UICC- ՔՄՎՄ)TNM փուլային դասակարգման համակարգի (7րդ հրատարակություն)

Տրեպան-բիոպսիա նախքան ցանկացած բուժումը, որը նախընտրելի է ստանալ ուլտրաձայնային կամ ստերեոտակտիկ հսկողության տակ, կամ մանուալ հսկողությամբ, և որի քննությունը պետք է նկարագրի հետևյալը.

Հիստոլոգիական տիպը և աստիճանը

Էստրոգենային ռեցեպտորի(ER - ԷՌ), պրոգեստերոնային ռեցեպտորի(PrR-ՊրՌ) և մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2-ի(HER – ՄԷՌ2) կարգավիճակը

Պրոլիֆերացիայի մարկերները(օր.՝ Ki67)

Պրոգնոզի և բուժման տակտիկայի որոշման նպատակով ուռուցքները խմբավորվումեն ներքին փոխնակենթախմբերի՝ ռուտինհիստոլոգիայի և իմունահիստոքիմիայի(ԻՀՔ) տվյալների հիման վրա, տե՛ս աղյուսակը ստորև

Եթե չի պլանավորվում նեոադյուվանտ համակարգային թերապիա, ապա կարելի է գնահատել բիոմարկերները՝ օգտագործելով վիրահատական նմուշը

Եթե տրեպան-բիոպսիան հնարավոր չէ կատարել, ապա կարցինոման պետք է գոնե հաստատվի բարակ-ասեղային ասպիրացիայի միջոցով (ԲԱԱ):

Եթե պլանավորվում է նախավիրահատական համակարգային թերապիա, ապա տրեպան-բիոպսիան պարտադիր է՝ ինվազիվ պրոցեսի ախտորոշման հաստատման և բիոմարկերների գնահատման համար:

o Լաբորատոր հետազոտություն, այդ թվում՝ արյան ընդհանուր քննություն, լյարդի և երիկամի ֆունկցիոնալ ցուցանիշները, հիմնային ֆոսֆատազա և կալցիում:

o Այնպիսի լրացուցիչ հետազոտությունները, ինչպես կրծքավանդակի կոմպյուտերային տոմոգրաֆիան (ԿՏ), որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտությունը կամ ԿՏ և ոսկրերի սցինտիգրաֆիան, պետք է դիտարկվեն այն պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն կլինիկորեն ախտահարված ավշահանգույցներ, մեծ գոյացություն կամ մետաստազների առկայության մասին վկայող ախտանիշներ, նշաններ կամ լաբորատոր տվյալներ:

o Ֆտորդեզոքսիգլյուկոզայով պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան (ՖԴԳ ՊԷՏ) կարող է լինել օգտակար մետաստազների հայտնաբերման համար, երբ ընդունված մեթոդների տվյալները որոշիչ չեն, սակայն այն խորհուրդ չի տրվում տեղային/ռեգիոնար ուռուցքի փուլը որոշելու նպատակով:

 

ԿՐԾՔԱԳԵՂՁԻ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՆԵՐՔԻՆ ԵՆԹԱՏԵՍԱԿՆԵՐԸ (Ս. Գալլենի կոնսենսուսային կոնֆերանս, 2013)

 

Ներքին ենթատեսակ Կլինիկա-պաթոլոգիական բնորոշումը Նշումներ 

Լումինալ A “Լումինալ A-նման”

ER-դրական

HER2-բացասական

Ցածր Ki67 *

Բարձր PgR * *PgR և Ki67 համար առաջարկվող մակարդակը 20% է, սակայն դրանց բարձր և ցածր քանակները տարանջատելու համար կարող են կիրառվել տվյալ լաբորատորիայի համար սպեցիֆիկ շեմային մակարդակներ

Լումինալ B “Լումինալ B-նման (HER2-բացասական)”

ER-դրական

HER2-բացասական

Եվ հետևյալներից մեկը.

- Բարձր Ki67 կամ

- Ցածր PgR

“Լումինալ B-նման (HER2-դրական)”

ER-դրական

HER2-դրական

Ցանկացած Ki67 *

Ցանկացած PgR

HER2 գերէքսպրեսիա “HER2-դրական (ոչ լումինալ)“

HER2-դրական

ER և PgR բացակայում են

Բազալանման “Եռակի բացասական (ծորանային կամ դուկտալ)”

ER և PgR բացակայում են

HER2-բացասական “Եռակի բացասական” և “բազալանման” ենթատիպերը մոտ 80% դեպքերում վերադրվում են, սակայն “եռակի բացասականը” նաև ընդգրկում է որոշ հատուկ հիստոլոգիական տիպեր, ինչպիսիք են (տիպիկ) մեդուլյար և ադենոիդ կիստոզ կարցինոման՝ հեռակա ռեցիդիվների ցածր ռիսկով

 

Վիրահատական նմուշի հետվիրահատական ախտաբանական գնահատումը պետք է կատարվի TNM համակարգին համաձայն և ներառի հետևյալը. հեռացված ուռուցքների քանակը, տեղակայումը և առավելագույն տրամաչափը, ուռուցքի հիստոլոգիական տեսակն ու աստիճանը, ռեզեկցիայի եզրերի նկարագրությունը, այդ թվում՝ եզրի տեղակայումն ու նվազագույն հեռավորությունը, անոթային և ավշանոթային ինվազիայի և բիոմարկերների վերլուծությունը (ER/PgR, HER2 ռեցեպտորների և պրոլիֆերացիայի մարկերների էքսպրեսիան), ախտահարված ավշահանգույցների քանակը և դրանցում մետաստազների արտահայտվածությունը (առանձին ուռուցքային բջիջներ, միկրոմետաստազներ [0.2-2 մմ], մակրոմետաստազներ):

Կրծքագեղձի վաղ քաղցկեղի դեպքում առավել կարևոր պրոգնոստիկ գործոններն են ER/PgR և HER2 ռեցեպտորների էքսպրեսիան, պրոլիֆերացիայի մարկերները, ներգրավված ռեգիոնար ավշահանգույցների քանակը, ուռուցքի հիստոլոգիան, չափը, աստիճանը և շուրջուռուցքային անոթային ինվազիայի (ՇԱԻ - PVI) առկայությունը, ինչպես նաև օրգանապահպան թերապիա (ՕՊԹ - BCT) ստացած պացիենտների մոտ նույն կողմի կրծքագեղձում ռեցիդիվի ռիսկը կապված է վիրահատական եզրերի վիճակի և արտահայտված ներծորանային կոմպոնենտի առկայության հետ:

Կլինիկական պարամետրերն ինտեգրող բալային համակարգերը տրամադրում են կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում ռեցիդիվի և մահվան հավանականության հարաբերական ճիշտ գնահատում (Նոտինգեմի պրոգնոստիկ ինդեքսը – ՆՊԻ-NPI, Adjuvant!Online-ը [adjuvantonline.com] կամ PREDICT սանդղակը) և կարող են օգտագործվել որպես օգնություն բուժական որոշումներ ընդունելուն:

Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլները (MammaPrint®, Oncotype DX®) կարող են լրացուցիչ պրոգնոստիկ և/կամ կանխատեսող ինֆորմացիա տրամադրել՝ պաթանատոմիական գնահատումը լրացնելու և ադյուվանտ քիմիաթերապիայի հանդեպ պատասխանը կանխատեսելու համար, հատկապես կրծքագեղձի վաղ ER-դրական քաղցկեղի դեպքում: 

 

AJCC/UICC TNM փուլային դասակարգման համակարգ (7-րդ հրատարակություն) կրծքագեղձի քաղցկեղի համար 

Առաջնային ուռուցք (T) a, b, c, d

TX Առաջնային ուռուցքը չի կարող գնահատվել

T0 Առաջնային ուռուցքի նշաններ չկան

Tis Carcinoma in situ

Tis (DCIS) Ծորանային carcinoma in situ

Tis (LCIS) Բլթակային carcinoma in situ

Tis (Paget's) Պտուկի Պեջետի հիվանդություն, որն ասոցիացված ՉԷ կրծքագեղձի ստորադիր պարենքիմայի ինվազիվ կարցինոմայի և/կամ carcinoma in situ (DCIS կամ LCIS) հետ: Պեջետի հիվանդության հետ ասոցիացված կրծքագեղձի պարենքիմայի կարցինոմաները դասվում են պարենքիմատոզ գոյացության չափի և հատկանիշների հիման վրա, չնայած որ Պեջետի հիվանդության առկայությունը նույնպես պետք է նշվի

T1 Ուռուցքի առավելագույնչափը ≤20 մմ

T1mi Ուռուցքի առավելագույն չափը ≤1 մմ

T1a Ուռուցքի առավելագույն չափը >1 մմ բայց ≤5 մմ

T1b Ուռուցքի առավելագույն չափը >5 մմ բայց ≤10 մմ

T1c Ուռուցքի առավելագույն չափը >10 մմ բայց ≤20 մմ

T2 Ուռուցքիառավելագույնչափը>20 մմբայց ≤50 մմ

T3 Ուռուցքի առավելագույն չափը>50 մմ

T4 Ցանկացած չափի ուռուցք՝ դեպի կրծքավանդակի պատ և/կամ մաշկ ուղղակի տարածումով (խոցոտում կամ մաշկային հանգույցներ)e

T4a Տարածում կրծքավանդակի պատ, չներառելով միայն կրծքային (pectoralis) մկանին հարումը կամ ինվազիան

T4b Խոցոտում և/կամ նույն կողմի մաշկի ուղեկցող հանգույցներ և/կամ այտուց (այդ թվում նարնջի կեղևի տիպով), որոնք չեն բավարարում բորբոքային կարցինոմայի չափանիշներին

T4c T4a և T4b

T4d Բորբոքային կարցինոմա f

Ռեգիոնար ավշահանգույցներ (N)

Կլինիկական (cN) g,h,i,j,k

NX Ռեգիոնար ավշահանգույցները չեն կարող գնահատվել (Օր.՝ նախկինում հեռացվել են)

N0 Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ չկան

N1 Դեպի նույն կողմի շարժուն I, II մակարդակի ավշահանգույց(ներ) մետաստազներ

N2 Մետաստազներ դեպի նույն կողմի I, II մակարդակի կլինիկորեն ֆիքսված անութային ավշահանգույցներ, կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k  նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույցներ՝ առանց անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների

N2a Մետաստազներ դեպի նույնակողմ I, II մակարդակի անութային ավշահանգույցներ՝ միմյանց կամ այլ կառուցվածքներին ֆիքսված

N2b Մետաստազներ միայն դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույցներ՝ առանց I, II մակարդակի անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների

N3 Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ՝I, II մակարդակի անութային հանգույցների ներգրավմամբ կամ առանց դրա կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k  նույնակողմ ներքին կրծքագեղձային (մամմար) հանգույց(ներ)՝ անութային հանգույցների կլինիկորեն հայտնաբերվող մետաստազների հետ միասին, կամ մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային լիմֆատիկ հանգույց(ներ)՝ անութային կամ ներքին մամմար հանգույցների ներգրավումով կամ առանց դրա

N3a Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ստորանրակային ավշահանգույց(ներ)

N3b Մետաստազներ դեպի նույնակողմ ներքին մամմար հանգույց(ներ)և անութային հանգույց(ներ)

N3c Մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային լիմֆատիկ հանգույց(ներ)

Ախտաբանական (pN) h.i.j.k

pNX Ռեգիոնար ավշահանգույցները չեն կարող գնահատվել (Օր.՝ նախկինում հեռացվել են)

pN0 Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում

pN0(i-) Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում, IHC/ԻՀՔբացասական

pN0(i+) Չարորակ բջիջներ 2մմ-ից ոչ մեծ ռեգիոնար ավշահանգույց(ներ)ում(հայտնաբերված հեմատոքսիլինով և էոզինով ներկումով [ՀևԷ] կամ ԻՀՔ-ով, այդ թվում իզոլացված ուռուցքային բջիջների կլաստերներ (ԻՈՒԿ - ITC)

pN0(mol-) Դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն չեն հայտնաբերվում, բացասական մոլեկուլյար տվյալներ (RT-PCR) l

pN0(mol+) Դրական մոլեկուլյար տվյալներ (RT-PCR) l, սակայն դեպի ռեգիոնար ավշահանգույցներ մետաստազներ հիստոլոգիորեն կամ ԻՀՔ-ով չեն հայտնաբերվում

pN1 Միկրոմետաստազներ; կամ մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց; և/կամ դեպի ներքին մամմար հանգույցներ. մետաստազները հայտնաբերվում են ՊԱՀԲ-SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն

pN1mi Միկրոմետաստազներ (>2,0 մմ և/կամ >200 բջիջներ, բայց ոչ մեկը 2 մմ-ից մեծ չէ)

pN1a Մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց, առնվազն մեկը >2,0 մմ

pN1b Մետաստազներ դեպի ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով

pN1c Մետաստազներ դեպի 1-3 անութային ավշահանգույց և դեպի ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով

pN2 Մետաստազներ դեպի 4-9 անութային ավշհանգույցներ; կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k ներքին մամմար ավշահանգույցներ` առանց անութային հանգույցների մետաստազների

pN2a Մետաստազներ դեպի 4-9 անութային ավշհանգույցներ (առնվազն մեկ ուռուցքային ներսփռանք >2,0 մմ)

pN2b Մետաստազներ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k ներքին մամմար ավշահանգույցներ` առանց անութային հանգույցների մետաստազների

pN3 Մետաստազներ դեպի ≥10 անութային ավշահանգույցներ; կամ դեպի ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ; կամ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող kնույնակողմ ներքին մամմար ավշահանգույցներ՝ մեկ կամ ավելի I, II մակարդակի անութային հանգույցների առկայության դեպքում; կամ դեպի ավելի քան երեք անութային ավշահանգույցներ և ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ SLNB-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով; կամ դեպի նույնակողմ վերանրակային ավշահանգույցներ

pN3a Մետաստազներ դեպի ≥10 անութային ավշահանգույցներ (առնվազն մեկ ուռուցքային ներսփռանք >2,0 մմ); կամ դեպի ստորանրակային (III կարգի անութային) ավշահանգույցներ

pN3b Մետաստազներ դեպի կլինիկորեն հայտնաբերվող k նույնակողմ ներքին մամմար ավշահանգույցներ՝ մեկ կամ ավելի I, II մակարդակի անութային հանգույցների առկայության դեպքում; կամ դեպի ավելի քան երեք անութային ավշահանգույցներ և ներքին մամմար հանգույցներ՝ միկրոմետաստազներով կամ ՊԱՀԲ-ով, բայց ոչ կլինիկորեն հայտնաբերվող m մակրոմետաստազներով

pN3c Մետաստազներ դեպի նույնակողմ վերանրակային ավշահանգույցներ

Հեռակա մետաստազներ (M)

M0 Հեռակա մետաստազների կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ չկան

cM0(i+) Հեռակա մետաստազների կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ չկան, սակայն կան շրջանառող արյան, ոսկրածուծի կամ այլ՝ ոչ ռեգիոնար ավշային հանգույցների հյուսվածքում մոլեկուլյար կամ մանրադիտակային մեթոդով հայտնաբերվող 2 մմ-ից ոչ մեծ ուռուցքային բջիջների դեպոզիտներ՝ մետաստազների նշաններ կամ ախտանիշներ չունեցող պացիենտի մոտ

M1 Հեռակա մետաստազներ՝ հայտնաբերված դասական կլինիկական կամ ռադիոլոգիական միջոցներով և/կամ հիստոլոգիայով ցուցադրված>2 մմ չափի

 

aDCIS - ծորանային carcinoma in situ, LCIS- բլթակայինcarcinoma in situ

Բուժումից հետո yPT. նեոադյուվանտ թերապիայի կիրառումը չի փոխում կլինիկական (բուժումից առաջ) փուլը: Կլինիկական (բուժումից առաջ) T-ն կորոշվի  կլինիկական և ռադիոլոգիական տվյալներով, իսկ պաթոլոգիական y (բուժումից հետո) T-ն կորոշվի ախտաբանական չափով և տարածումով: ypT-ն կորոշվի որպես ինվազիվ ուռուցքի առավելագույն օջախը՝ ավելացնելով «m», որը նշանակում է բազմակի (multiple) օջախներ:Ուռուցքի մեծագույն օջախի չափումը չպետք է ընդգրկի ուռուցքում ֆիբրոզի հատվածը:

b Առաջնային ուռուցքի T դասակարգումը նույնն է՝ անկախ նրանից, կլինիկական է թե ախտաբանական թե երկուսն էլ: Նշումը պետք է արվի՝ ավելացնելով ‘c’ կամ ‘p’՝ մատնանշելու համար, թե T դասակարգումը կատարվել է կլինիկական (ֆիզիկալ, ռադիոլոգիական քննություն) թե ախտաբանական մեթոդներով, համապատասխանաբար: Ընդհանրապես, ախտաբանական չափմանը պետք է տրվի առավելություն կլինիկականի հանդեպ՝ T չափի որոշման համար

cՉափը որոշվում է՝ դեպի մոտակա միլիմետրը կլորացնելով

dՆույն կրծքագեղձում բազմակի միաժամանակյա նույնակողմ առաջնային կարցինոմաները, որոնք մակրոսկոպիկ կամ միկրոսկոպիկ առանձին են և չափելի, գնահատվում են որպես ինֆիլտրատիվ կարցինոմա: T փուլը որոշվում է միայն մեծագույն ուռուցքով: Ավելի փոքր ուռուցք(ներ)ի առկայությունն ու չափը պետք է նշվի՝ ավելացնելով ‘(m)’:

eՄիայն դերմիսի ինվազիան չի գնահատվում որպես T4. մաշկի ներհրումը, պտուկի ներքաշումը կամ ցանկացած այլ մաշկային փոփոխություն, բացի T4bև T4d-ում նկարագրվածներից, կարող են հանդիպել T1, T2 կամ T3-ի դեպքում՝ առանց դասակարգումը փոխելու: Կրծքավանդակի պատը ներառում է կողերը, միջկողային մկանները և m. serratus anterior-ը, բայց ոչ mm. pectoralis-ները: 

fԻնֆիլտրատիվ կարցինոման դա կլինիկա-ախտաբանական հասկացություն է, որը բնութագրվում է կրծքագեղձի մաշկի մեկ երրորդը կամ ավելին ընդգրկող էրիթեմայով և այտուցով (նարնջի կեղևի տիպի): Այսպիսի մաշկային փոփոխությունները պայմանավորված են մաշկային լիմֆատիկ անոթներում ուռուցքային էմբոլներով: Չնայած մաշկային լիմֆատիկ անոթների ներգրավումը օգնում է բորբոքային կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշմանը, սակայն այն ոչ անհրաժեշտ է, ոչ էլ բավարար ախտորոշման համար՝ դասական կլինիկական տվյալների բացակայության դեպքում:

gԴասակարգումը հիմնված է անութային ավշահանգույցների դիսեկցիայի վրա (ԱԱՀԴ - ALND)՝ պահակային ավշահանգույցների բիոպսիայի (ՊԱՀԲ - SLNB) առկայությամբ կամ առանց դրա: ՄիայնՊԱՀԲ, առանց հետագա ԱԱՀԴ վրա հիմնված դասակարգումը պետք է ունենա (sn) 'sentinel node' նշումը, օրինակ՝ pN0(sn):

hԻզոլացված ուռուցքային բջիջների կլաստերները (ԻՈւԿ - ITC) բնորոշվում են որպես 0,2մմ-ից ոչ մեծ բջիջների փոքր կլաստերներ, առանձին ուռուցքային բջիջներ կամ <200 բջիջների կլաստերներ մեկ հիստոլոգիական լայնաձիգ հատման մեջ: ITC-ները կարող են հայտնաբերվել ռուտին հիստոլոգիայով կամԻՀՔ/ IHC-ով: Միայն ԻՈւԿ- ITC պարունակող հանգույցները պետք է բացառվեն դրական ավշահանգույցների ընդհանուր քանակից՝ N դասակարգման նպատակով, սակայն պետք է ընդգրկվեն նկարագրվող բոլոր հանգույցների ընդհանուր թվում:

iԲուժումից հետո yp'N' պետք է որոշվի, ինչպես և բուժումից առաջ 'N'-ը: Եթե կատարվել է պահակային/սենտինել ավշահանգույցի գնահատում, պետք է օգտագործվի 'sn' հավելումը: Եթե որևէ հավելում չի գործածվում, նշանակում է, որ կատարվել է անութային ավշահանգույցների դիսեկցիայից ստացված անութային ավշահանգույցների գնահատում:

j yp'N' կատեգորիաները նույնն են, ինչ որ 'N'-ի համար:

kԿլինիկորեն հայտնաբերված նշանակում է հայտնաբերված ռադիոլոգիական հետազոտությամբ, բացի լիմֆոսցինտիգրաֆիայից, կամ կլինիկական հետազոտությամբ, և խիստ կասկածելի չարորակության բնութագիր ունեցող կամ ենթադրյալ ախտաբանական միկրոմետաստազ՝ հիմնվելով FNA- ԲԱԱ բիոպսիայի վրա՝ ցիտոլոգիական հետազոտությամբ: Կլինիկորեն հայտնաբերված մետաստատիկ ուռուցքի հաստատումը ԲԱԱ-ով, առանց էքսցիզիոն բիոպսիայի, նշվում է (f)-ով, օր.՝ cN3a(f): Ավշահանգույցի էքսցիզիոն բիոպսիան կամ սենտինել հանգույցի բիոպսիան, եթե pT չկա, դասակարգվում է որպես կլինիկական N, օր.՝ cN1: Կլինիկական կարգավիճակի վերաբերյալ տեղեկությունը կնշվի կոնկրետ տեղում որպես կլինիկական, բարակ ասեղով բիոպսիա, տրեպան-բիոպսիա կամ պահակային ավշահանգույցի բիոպսիա: Ախտաբանական դասակարգումը (pN) օգտագործվում է էքսցիզիոն կամ պահակային ավշահանգույցի բիոպսիայի համար միայն ախտաբանական T բնորոշման հետ մեկտեղ:

lRT-PCR – reverse transcription polymerase chain reaction, ՀՏ-ՊՇՌ - հետադարձ տրանսկրիպցիայով պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա 

m'Կլինիկորեն չհայտնաբերված' բնորոշվում է որպես չհայտնաբերված ռադիոլոգիական հետազոտությամբ, բացի լիմֆոսցինտիգրաֆիայից, կամ կլինիկական հետազոտությամբ:

AJCC/UICC  TNM փուլային խմբավորման համակարգ (7-րդ հրատարակություն) կրծքագեղձի քաղցկեղի համար

Փուլ T N M

0 Tis N0 M0 *

IA T1 N0 M0

IB T0 N1mi M0

T1 † N1mi M0

IIA T0 N1 ‡ M0

T1 † N1 ‡ M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0

T1 † N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC ցանկացած T N3 M0

IV ցանկացած T ցանկացած N M1

 

* - M0 ներառում է M0(i+): pM0 նշումը ճիշտ չէ, ցանկացած M0 պետք է լինի կլինիկական: Եթե հիվանդի մոտ մինչ նեոադյուվանտ համակարգային թերապիան առկա է M1, ապա փուլը համարվում է IV ևմնում է IV՝ անկախ նեոայուվանտ թերապիայի հանդեպ պատասխանից: Փուլի որոշումը կարող է փոխվել, եթե հետվիրահատական ռադիոլոգիան հայտնաբերում է հեռակա մետաստազների առկայությունը՝  այն պայմանով, որ հետազոտությունն իրականացվել է ախտորոշումից հետո 4 ամսի ընթացքում, հիվանդության պրոգրեսիայի բացակայության պայմաններում և եթե հիվանդը չի ստացել նեոադյուվանտ թերապիա: Նեոադյուվանտից հետո գնահատումը նշվում է 'yc' կամ 'yp' հավելումով: Նշում. Եթե նեոադյուվանտ թերապիային լիարժեք ախտաբանական պատասխան կա (pCR-աԼՊ), ապա որևէ փուլային խմբավորում չի կատարվում, օր.՝ ypT0ypN0cM0

† T1-ն ընդգրկում է T1mi

‡ միայն հանգուցային միկրոմետաստազներով T0 և T1 ուռուցքներն են բացառվում IIA փուլից և ընդգրկվում IB փուլում:

Բուժում

 

Բուժման ստրատեգիան պետք է հիմնվի ուռուցքի տարածման/տեղակայման և կենսաբանական հատկանիշների (ախտաբանություն, այդ թվում բիոմարկերներ, գեների էքսպրեսիա), ինչպես նաև հիվանդի տարիքի և ընդհանուր առողջական վիճակի, նաև հիվանդի նախընտրությունների վրա:

o Տարիքը պետք է դիտարկվի այլ գործոնների հետ համատեղ և չպետք է լինի միակ պատճառը՝ բուժումից խուսափելու կամ այն խորհուրդ տալու համար:

o Բուժումն սկսելուց առաջ նախադաշտանադադարում գտնվող կանանց հետ պետք է քննարկվեն պտղաբերության հետ կապված խնդիրները, այդ թվում պտղաբերությունը պահպանող տեխնիկաները:

o Ժառանգական քաղցկեղի հնարավոր տարբերակը պետք է փնտրվի; եթե հարկ կա, ապա հիվանդի հետ պետք է քննարկել կանխարգելիչ միջոցառումները՝ համապատասխան գենետիկական հետազոտությունից և խորհրդատվությունից հետո:

 

Վիրահատություն

 

Օրգանապահպան վիրահատություն (ՕՊՎ - BCS)

 

Ռեզեկցիոն եզրի մանրակրկիտ հիստոլոգիական գնահատումը խիստ կարևոր է

Ուռուցքային մահճի նշավորումը կլիպերով վիրահատության ժամանակ կհեշտացնի ռադիոթերապիայի ճիշտ պլանավորումը, երբ այն հարկավոր է

Օնկոպլաստիկ միջամտությունները կարող են ավելի լավ կոսմետիկ ելքեր ապահովել, հատկապես մեծ կրծքագեղձերով, նվազ նպաստավոր ուռուցք/կրծքագեղձ հարաբերությամբ կամ ուռուցքի կոսմետիկ առումով դժվար տեղակայումով պացիենտների մոտ: 

 

Մաստէկտոմիա

 

Կրծքագեղձի ռեկոնստրուկցիան պետք է հասանելի լինի մաստէկտոմիայի ենթարկվող կանանց համար, սակայն որոշ կանանց համար անմիջական ռեկոնստրուկցիան խորհուրդ չի տրվում օնկոլոգիական նկատառումներով, հատկապես եթե պլանավորվում է հետմաստէկտոմիկ ռադիոթերապիա (ՀՄՌԹ - PMRT):

Կրծքագեղձի ռեկոնստրուկցիայի (անմիջական կամ ուշացած)ենթարկվող կանանց համար կան մի շարք տարբերակներ.

o Մաշկը խնայող մաստէկտոմիան (ՄԽՄ - SSM) թույլ է տալիս մաշկային ծրարի պահպանումը՝ ռեկոնստրուկցիայի ժամանակ օգտագործման համար

o Սեփական հյուսվածքի կտորները կարող են փոխարինել կրծքագեղձի հյուսվածքի հարաբերականորեն մեծ ծավալներ

o Սիլիկոն գելային իմպլանտները անվտանգ են և ընդունելի:

Ապացուցված չէ, թե ռեկոնստրուկցիան դժվարացնում է տեղային ռեցիդիվի հայտնաբերումը կամ որ կանայք պետք է սպասեն մինչև ռեկոնստրուկցիան 1 կամ 2 տարի մաստէկտոմիայից հետո:

 

Անութային փուլավորման առաջընթացը

 

Սենտինել/պահակային ավշահանգույցի բիոպսիան (ՊԱՀԲ) ասոցացված է ավելի նվազ հիվանդելիության (ուսի կարկամություն, այտուց) և նվազած ստացիոնարում մահճակալ-օրերի հետ և հանդիսանում է վարման ստանդարտ՝ ՎՍ, եթե անութային ավշահանգույցների ախտահարման կասկած չկա:

Ռուտին ԻՀՔ կամ ՊՇՌ խորհուրդ չի տրվում սենտինել ավշահանգույցների գնահատման համար:

Պահակային ավշահանգույցներում մակրոմետաստազների առկայությունը ըստ ավանդույթի ստիպում է կատարել անութային ավշահանգույցների ընդունված մաքրում:

Այն հիվանդների մոտ, ում մոտ կան պահակային հանգույցների միկրոմետաստազներ (0.2-2.0 մմ) կամ կլինիկական T1-T2 cN0 ինվազիվ կրծքագեղձի քաղցկեղ և 1-2 մետաստատիկ պահակային ավշահանգույցներ և ովքեր բուժվել են ՕՊՎ և տանգենցիալ ադյուվանտ ռադիոթերապիայի միջոցով, հետագա անութային բուժումից կարելի է խուսափել:

 

Վիրահատությունը in situ չարորակ նորագոյացության ժամանակ (ինտրաէպիթելիալ նեոպլազիա)

 

Ծորանային in situ կարցինոման (DCIS) կարող է բուժվել տոտալ մաստէկտոմիայի կամ ՕՊՎ միջոցով՝ ռեզեկցիայի մաքուր եզրեր ստանալու պայմանով (<2 մմ եզրերը համարվում են ոչ բավարար):

DCIS ժամանակ մաքուր եզրերով տոտալ մաստէկտոմիան բուժիչ է:

ՊԱՀԲ չի պահանջվում in situ չարորակ նորագոյացության դեպքում, սակայն կարող է արդարացված լինել տոտալ մաստէկտոմիա պահանջող մեծ ուռուցքների կոնտեքստում:

Բլթակային հիպերպլազիան (այդ թվում ատիպիկ բլթակային հիպերպլազիան՝ ԱԲՀ - ALH և բլթակային in situ կարցինոման՝ LCIS) համարվում է կրծքագեղձի ինվազիվ քաղցկեղի ոչ օբլիգատ պրեկուրսոր և չի պահանջում ակտիվ բուժում ALH և դասական LCIS դեպքում:

o LCIS պլեյոմորֆ տեսակը և կոմեդոնեկրոզով LCIS կարող են ընթանալ DCIS նման և պետք է համապատասխանաբար բուժվեն:

 

Ռիսկը նվազեցնող մաստէկտոմիա

 

Կանխարգելիչ երկկողմանի մաստէկտոմիան (ԿԵՄ - PBM) նվազեցնում է հետագայում կրծքագեղձի քաղցկեղի հաճախականությունը և մահացությունը մոտ 90-95%-ով և կարող է առաջարկվել շատ բարձր ռիսկի կանանց, օրինակ ովքեր նախկինում ստացել են կրծքավանդակի պատի ճառագայթում կամ հանդիսանում են BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիաների կրողներ. վիրահատությունն իրականացնելուց առաջ պարտադիր են մանրակրկիտ գենետիկական գնահատումը և հոգեբանական խորհրդատվությունը: 

Ապացուցված չէ հակառակ կողմի՝ կոնտրալատերալ կանխարգելիչ մաստէկտոմիայի (ԿԿՄ - CPM) հավաստի առավելությունը ապրելիության առումով՝ որպես կրծքագեղձի պահպանման և ճառագայթված կրծքագեղձի մամոգրաֆիկ հսկողության այլընտրանք:

 

Վիրահատությունը առաջնային համակարգային թերապիայից հետո

 

Մեծ ունիֆոկալ ուռուցքի չափի նվազեցումը նեոադյուվանտ թերապիայի միջոցով թույլ կտա կատարել ՕՊՎ այն պացիենտների մոտ, ում մոտ այլապես դիմելու պահին ցուցված կլիներ մաստէկտոմիան:

Կրծքագեղձի ՄՌՏ առավել ճշգրիտ մեթոդն է՝ նեոադյուվանտ բուժումից հետո մնացորդային գոյացության տարածվածությունը գնահատելու համար:

 

Ռադիոթերապիա. Ինվազիվ կարցինոմա

 

Ռադիոթերապիան ՕՊՎ հետո

Ամբողջական կրծքագեղձի ռադիոթերապիան (ԱԿՌԹ- WBRT) նվազեցնում է տեղային  ռեցիդիվի ռիսկը երկու երրորդով և ասոցացված է ապրելիության բարելավման հետ:

“Բուսթ” ճառագայթումը տալիս է ռիսկի լրացուցիչ նվազում 50%-ով և ցուցված է անբարենպաստ ռիսկի գործոններ ունեցող պացիենտներին՝ տեղային հսկողության համար (>50 տարիք, 3 աստիճանի ուռուցք, անոթային ինվազիա, ուռուցքի ոչ ռադիկալ հեռացում):

 

Կրծքագեղձի աքսելերացված մասնակի ճառագայթում (ԿԱՄՃ-APBI)

 

ԿԱՄՃ-ն հնարավոր տարբերակ է ≥50 տարեկան կանանց համար, ովքեր ունեն ունիցենտրիկ, ունիֆոկալ, առանց ախտահարված ավշահանգույցների, ոչ բլթակային կրծքագեղձի քաղցկեղ <3 սմ չափի, առանց արտահայտված ներծորանային կոմպոնենտի և առանց ավշանոթային ինվազիայի և ≥2 մմ “մաքուր”(աբլաստիկ, բացասական) եզրերով:

 

Հետմաստէկտոմիկ ռադիոթերապիա (ՀՄՌԹ-PMRT)

 

ՀՄՌԹ խորհուրդ է տրվում այն հիվանդների համար, ում մոտ առկա է ուռուցքային բջիջներով ախտահարված (դրական) խոր եզր, ≥4 ախտահարված անութային ավշահանգույցներ կամ T3-T4 ուռուցք՝ անկախ ավշահանգույցների կարգավիճակից:

ՀՄՌԹ պետք է դիտարկվի այն դեպքերում, երբ կան 1-3 ախտահարված անութային ավշահանգույցներ՝ ռիսկի այլ գործոնների հետ մեկտեղ (երիտասարդ տարիք, անոթային ինվազիա, հետազոտված անութային լիմֆատիկ հանգույցների ցածր քանակ):

 

Ռեգիոնար ռադիոթերապիա 

 

Ռեգիոնար ռադիոթերապիայի դերը հստակեցված չէ: Ախտահարված ավշահանգույցներով նորագոյացության համար հետմաստէկտոմիկ  ռադիոթերապիայի առավելությունը ցուցադրող փորձարկումներում օգտագործվել է լոկոռեգիոնար ռադիոթերապիա: Հետևաբար, այն ցուցվածէ ախտահարված ավշահանգույցներով հիվանդներին, ովքեր ստանումեն կրծքագեղձի կամ կրծքավանդակի պատի ռադիոթերապիա և պետքէ դիտարկվի ALND (ԱԱՀԴ) ժամանակ հեռացված<10 հանգույցներով pN0 հիվանդների համար, հատկապես եթե կան նաև ռիսկի այլ գործոններ:

ԱԱՀԴ հետո անութափոսի ռեզեկցիայի ենթարկված մասը չպետք է ճառագայթվի, բացի այն դեպքերից, երբ առկա է վիրահատությունից հետո մնացորդային ուռուցք:

 

Ռադիոթերապիայի դոզաներ և բաժնևորում

 

Բաժնևորման ավելի կարճ սխեմաները (օր.՝ 2,5-2,66 Gy –ով 15-16 բաժին) ունեն համարժեք էֆեկտիվություն և կողմնակի ազդեցություններ և հիմնականում փոխարինել են ավանդական բաժնևորման սխեմաները:

Հիմնական «բուսթ» դոզան 10-16 Gyէ՝ 2 Gy չափաբաժիններով:

 

Ռադիոթերապիան ռեզեկցիայի չենթարկվող ուռուցքով հիվանդների մոտ

 

Եթե սկզբնական համակարգային թերապիայից հետոուռուցքը մնում է ռեզեկցիայի չենթարկվող, ապա պետք է դիտարկել ռադիոթերապիան՝ հիմնական ուռուցքի տարածման բոլոր հատվածները ճառագայթելով և մնացորդային ուռուցքի համար «բուսթ»-ով:

Ռադիոթերապիայի ընթացքում պարբերական գնահատումը խորհուրդ է տրվում՝ ընտրելու համար այն պացիենտներին, ում մոտ հնարավոր է ռեզեկցիա իրականացնել 45-50 Gy հետո:

 

Ռադիոթերապիա. ոչ ինվազիվ կարցինոմա

 

ԱԿՌԹ-ն DCIS-ի համարկատարված ՕՊՎ-ից հետո նվազեցնում է տեղային ռեցիդիվի ռիսկը, իսկ ապրելիությունը նույնն է , ինչ որ մաստէկտոմիայից հետո:

Տեղային ռեցիդիվի բարձր ռիսկով կանանց համար (օր.՝երիտասարդ տարիքի) կարելի է դիտարկել «բուսթը»:

Ցածր ռիսկով պացիենտների մոտ (ուռուցքի չափը<10 մմ, ցածր/միջին միջուկային աստիճան – nuclear grade, բավարար վիրահատական եզրեր) կարելի է զերծ մնալ ռադիոթերապիայից:

 

Ադյուվանտ համակարգային թերապիա

 

Ադյուվանտ համակարգային թերապիայի ընտրությունը պետք է հիմնվի փոխնակ ներքին ֆենոտիպի վրա և հաշվի առնի կանխատեսվող օգուտը, հնարավոր կողմնակի ազդեցությունները և պացիենտի նախընտրությունը:

Ադյուվանտ բուժումը պետք է սկսվի վիրահատությունից 2-6 շաբաթ հետո

Յուրաքանչյուր բուժման համար օգուտների ու ռեցիդիվի ռիսկերի կանխատեսման համար կարող են օգնել որոշում կայացնելու այնպիսի գործիքները, ինչպիսիք են NPI, Adjuvant! Online և PREDICT սանդղակը:

Գեների էքսպրեսիայի հետազոտումները, ինչպեսօրինակ MammaPrint կամ OncotypeDX®, կարող են օգտագործվել հնարավորության դեպքում՝անհատական ռեցիդիվի ռիսկը որոշելու և քիմիաթերապիայի օգուտը կանխատեսելու համար այն դեպքերում, երբ կա անորոշություն՝ադյուվանտ քիմիաթերապիայի ցուցումների վերաբերյալ:

Քիմիաթերապիան չպետք է կատարվի էնդոկրին թերապիային (ԷԹ) զուգահեռ; տրաստուզումաբը կարող է ռուտին կերպով զուգակցվել ոչ-անտրացիկլինային քիմիաթերապիայի և ԷԹ հետ; անտրացիկլինների հետ ռուտին միաժամանակ օգտագործումը ցուցված չէ; ռադիոթերապիան կարող է անվտանգ կերպով իրականացվել տրաստուզումաբով, ԷԹևոչ-անտրացիկլինային քիմիաթերապիայի ընթացքում; եթե քիմիաթերապիան և ճառագայթային թերապիան պետք է առանձին իրականացվեն, ապա քիմիաթերապիան սովորաբար նախորդում է ճառագայթային բուժմանը:

Բարձր տարիքի հիվանդների համար ադյուվանտ թերապիան պլանավորելիս հարկ է հաշվի առնել ոչ թե անձնագրային տարիքը, այլ կենսաբանական տարիքը, ընդհանուր առողջական վիճակը և ուղեկցող հիվանդությունները:

 

ԿՐԾՔԱԳԵՂՁԻ ՎԱՂ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ԵՆԹԱՏԻՊԵՐԻ ՀԱՄԱԿԱՐԳԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ (Ս. ԳԱԼԼԵՆԻ ՈՒՂԵՑՈՒՅՆԵՐ, 2011 ԵՎ 2013)

 

Ենթատիպ Ցուցված բուժում Նշումներ 

Լումինալ A-նման Միայն ԷԹ դեպքերի մեծամասնությունում Մտածել ՔԹ մասին, եթե կա.

ա) բարձր ուռուցքային ծանրաբեռնվածություն (4 կամ ավելի ախտահարված ԱՀ, T3 կամ ավելի բարձր)

բ) 3 աստիճան

Լումինալ B-նման (HER2-բացասական) ԷԹ + ՔԹ դեպքերի մեծամասնությունում

Լումինալ B-նման (HER2-դրական) ՔԹ+հակա-HER2+ԷԹ բոլոր հիվանդներին Եթե կան ՔԹ հակացուցումներ, կարելի է դիտարկել ԷԹ+հակա-HER2 թերապիան, չնայած ռանդոմիզացված տվյալների բացակայությանը

HER2-դրական (ոչ լումինալ) ՔԹ + հակա-HER2

Եռակի բացասական (դուկտալ) ՔԹ

ՔԹ – քիմիաթերապիա, ԱՀ – ավշահանգույց

Նշում. Հատուկ հիստոլոգիական տիպերի համար պետք է հետևել Ս. Գալլենի 2013 ուղեցույցներին, որոնք առաջարկում են ԷԹ էնդոկրին-պատասխանող հիստոլոգիական տիպերի համար (կրիբրիֆորմ, տուբուլյար և մուցինոզ) և ՔԹ էնդոկրին-չպատասխանող տիպերի համար (ապոկրին, մեդուլյար, ադենոիդ կիստոզ և մետապլաստիկ):

 

Էնդոկրին թերապիա (ԷԹ)

 

ԷԹ ցուցված է հայտնաբերված ER էքսպրեսիայով բոլոր հիվանդներին (ինվազիվ քաղցկեղային բջիջների ≥1%-ում)

Նախադաշտանադադարի փուլ.

o Միայն տամոքսիֆենը(օրական 20 մգ 5-10 տարի) ՎՍ է: Առաջին 5 տարում հետդաշտանադադարային փուլ անցնող պացիենտների մոտ լետրոզոլին անցնելը կարող է լինել օգտավետ:

o Ձվարանների ընկճման ավելացման արժեքը (գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի [ԳնՌՀ - GnRH] ագոնիստների կամ ձվարանների աբլացիայի միջոցով) լավ պարզաբանված չէ, հատկապես քիմիաթերապիա ստացող հիվանդների մոտ, ում մոտ հաճախ ձվարանների անբավարարություն է զարգանում որպես ցիտոտոքսիկ բուժման արդյունք:

o Տամոքսիֆենի հակացուցումների դեպքում կարող է օգտագործվել ԳնՌՀ անալոգ մոնոթերապիայի տեսքով կամ արոմատազայի ինհիբիտորի (ԱԻ) հետզուգակցված 

o Հաստատված չէ ԳնՌՀ ագոնիստների դերը՝ քիմիաթերապիայի հետ կապված ձվարանների անբավարարության կանխարգելման համար:

Հետդաշտանադադարի փուլ.

o Հնարավոր տարբերակներն են ԱԻ-ները (ինչպես ստերոիդային, այնպես էլ ոչ-ստերոիդային) և տամոքսիֆենը

o ԱԻ-ները կարող են օգտագործվել սկզբում 5 տարի, կամ հաջորդականորեն՝ տամոքսիֆենից 2-3 տարի հետո, կամ 5 տարի տամոքսիֆենից հետո (երկարացված ադյուվանտ թերապիա)

o Ադյուվանտ ԷԹ օպտիմալ տևողությունը ներկայումս հայտնի չէ. բոլոր պացիենտների հետ պետք է քննարկել երկարացված ադյուվանտ թերապիան (10 տարի), բացի շատ ցածր ռիսկով պացիենտների:

Տամոքսիֆենի օգտագործումը ասոցիացված է թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների և էնդոմետրիալ հիպերպլազիայի հետ (ներառյալ էնդոմետրիումի քաղցկեղը)

Տամոքսիֆեն ստացող հիվանդներին պետք է խորհուրդ տրվի խուսափել ցիտոքրոմ p450 2D6 (CYP2D6)-ի միջին և ուժեղ ինհիբիտորներից, կամ եթե դա հնարավոր չէ, ապա պետք է դիտարկել ալտերնատիվ թերապիային անցնելը:

Ձվարանների սուպրեսիա ստացող և ԱԻ ստացող հիվանդների մոտ առկա է ոսկրային հյուսվածքի քայքայման ռիսկ:

o Այս պացիենտներին պետք է բացատրել համապատասխան կալցիումի և վիտամին D ընդունման կարիքը և կատարել նրանց մոտ պարբերական դենսիտոմետրիա երկակի էներգիայով ռենտգենաբանական աբսորբցիայի (DEXA)մեթոդով

o Բուժման հետ կապված օստեոպորոզով հիվանդների մոտ բիսֆոսֆոնատները նվազեցնում են ոսկրային բարդությունների ռիսկը:

 

Քիմիաթերապիա

 

Առավել հաճախ օգտագործվող սխեմաները պարունակում են անտրացիկլիններ և/կամ տաքսաններ և նվազեցնում են կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը մոտ մեկ երրորդով: Անտրացիկլինների և տաքսանների հաջորդական կիրառումն առավել է միաժամանակյա-ի նկատմամբ:

Քիմիաթերապիան սովորաբար նշանակվում է 12-24 շաբաթ (4-8 ցիկլ): Դոքսոռուբիցին/ցիկլոֆոսֆամիդի (AC) 4 ցիկլը համարվում է համարժեք ցիկլոֆոսֆամիդ/մետոտրեքսատ/ֆտորուրացիլի (CMF) 6 ցիկլին, իսկ 3 դեղորայք պարունակող անտրացիկլինային սխեմաների 6 ցիկլը առավել է:

Տաքսան պարունակող, ոչ-անտրացիկլինային սխեմաները կարող են օգտագործվել որոշ հիվանդների մոտ որպես այլընտրանք (օր.՝ սրտային բարդությունների ռիսկի դեպքում):

Հարկ է դիտարկել խիտ դեղաչափով dose-dense սխեմաների օգտագործումը (գրանուլոցիտար գաղութախթանիչ գործոնի՝ G-CSF ավելացումով), հատկապես բարձր պրոլիֆերատիվ ուռուցքների դեպքում:

Ցողունային բջիջների սատարումով բարձր դեղաչափերով քիմիաթերապիան ցուցված չէ:

 

Մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2-ի (HER-2) վրա ուղղված թերապիա

HER2-դրական ուռուցքներով հիվանդների մեծ մասի մոտ պետք է դիտարկել 1 տարի տրաստուզումաբով ադյուվանտ թերապիան:

Իր կարդիոտոքսիկության (սովորաբար դարձելի) պատճառով տրաստուզումաբը չպետք է նշանակվի անտրացիկլինների հետ համատեղ. անհրաժեշտ է ընտրել պացիենտներին  սկզբնական սրտային ֆունկցիայի հիման վրա և պարբերաբար վերահսկողություն իրականացնել բուժման ընթացքում:

Ադյուվանտ համակարգային թերապիան ծորանային carcinoma in situ (DCIS) ժամանակ

Տամոքսիֆենը նվազեցնում է ER-դրական DCIS-ի դեպքում կատարված ՕՊՎ հետո ինվազիվ և ոչ ինվազիվ ռեցիդիվների ռիսկը և իջեցնում է երկրորդ առաջնային (կոնտրալատերալ) կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը, սակայն չի ազդում ապրելիության վրա:

o Տամոքսիֆենի օգտագործումն այս դեպքերում պարտադիր չէ

ԱԻ-ները չպետք է ռուտին կերպով օգտագործվեն 

Նեոադյուվանտ համակարգային թերապիա

Տեղայնորեն տարածված և մեծ ուռուցքների ժամանակ նեոադյուվանտ համակարգային թերապիան կարող է թույլ տալ նվազեցնել ուռուցքի չափը և հասնել օպերաբելության կամ էլ փոքրացնել վիրահատության ծավալը:

Բոլոր մեթոդները (քիմիաթերապիա, ԷԹ և թիրախային կամ թարգետային թերապիա), որոնք օգտագործվում են որպես ադյուվանտ բուժում, կարող են նաև օգտագործվել նախավիրահատական փուլում:

Օպերաբել դեպքերում բուժման ժամանակը (այսինքն նախա- թե հետվիրահատական) չի ազդում երկարաժամկետ ելքերի վրա:

Նեոադյուվանտ համակարգային թերապիան պետք է կիրառվի առանց ոչ անհրաժեշտ ընդմիջումների (օրինակ՝նախա- և հետվիրահատական շրջանների միջև բաժանելը)

Քիմիաթերապիայի սխեմաները նույնն են, ինչ որ ադյուվանտ բուժման դեպքում. Ցուցված է անտրացիկլինների և տաքսանների հաջորդական կիրառումը:

Նեոադյուվանտ  ԷԹ կարող է դիտարկվել ER-դրական և HER2-բացասական  ուռուցքներով  հիվանդների  համար և սովորաբար տրվում է վիրահատությունից առաջ 4-6 ամիս և շարունակվում հետվիրահատական շրջանում. հետդաշտանադադարում գտնվող կանանց համար ԱԻ-ներն ավելի արդյունավետ են, քան տամոքսիֆենը:

Կրկնակի հակա-HER2 պաշարումը ցուցված չէ՝ կլինիկական փորձարկումներից զատ:

Անհատականացված բժշկություն

Ուռուցքի փոխնակ ներքին ֆենոտիպերը, որոնք հիմնված են բիոմարկերների էքսպրեսիայի վրա (ER,, PgR, HER2 և Ki67), հանդիսանում են բուժման անհատականացման հիմքը:

Վաղ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում բուժման որոշումը կայացնելուն օգնելու նպատակով կարող են օգտագործվել ուրոկինազապլազմինոգենի ակտիվատոր-պլազմինոգենիակտիվատորիինհիբիտոր 1 (uPA-PAI1) և մոլեկուլյար ստորագրությունները, ինչպիսիք են MammaPrint կամOncotype DX:

Բիոմարկեր Պրոգնոստիկ Կանխատեսող Տեստը և գնահատման ցուցումները պացիենտների ընտրությունը

ER ++ +++ IHC Հորմոնալ բուժում

PgR +++ + IHC Եթե բացասական է, որոշ դեպքերում քիմիաթերապիա

HER2 ++ +++ IHC բջիջների ≥10% + Հակա-HER2 բուժում

Ki67 ++ + IHC, կոնսենսուս չկա Եթե բարձր է, քիմիաթերապիա

Ներքին ենթատիպեր ++ ++ Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլ (ոչ IHC սուռոգատների համար) Նեոադյուվանտ քիմիաթերապիայի հանդեպ տարբեր պատասխան՝ կախված ենթատիպից

1-ին սերնդի ստորագրություններ (MammaPrint, OncotypeDX) +++ + Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլ, RT-PCR Քիմիաթերապիա, եթե ռիսկը բարձր է կամ ցուցանիշը բարձր է

2-րդ սերնդի ստորագրու

թյուններ + + Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլ Դեռ չկա

ER-էստրոգենային ռեցեպտոր, PgR- պրոգեստերոնային ռեցեպտոր, HER-2- մարդու էպիդերմալ աճի գործոնի ռեցեպտոր 2, IHC- ԻՀՔ- իմունահիստոքիմիա, RT-PCR – reverse transcription polymerase chain reaction, ՀՏ-ՊՇՌ - հետադարձ տրանսկրիպցիայով պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա

Հետագա հսկողություն

Առաջին տարիներին ռեցիդիվի ռիսկն ավելի բարձր է ER-բացասական, քան ER-դրական ուռուցքով հիվանդների մոտ, սակայն ռեցիդիվի տարեկան ռիսկն ընկնում է  ER-դրական ուռուցքների մակարդակից էլ ցածր՝ ախտորոշումից մոտ 5-8 տարի հետո:

Հսկողության նպատակներն են.

o Հայտնաբերել վաղ տեղային ռեցիդիվները կամ կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղը

o Գնահատել և բուժել թերապիայի հետ կապված բարդությունները (ինչպես օրինակ դաշտանադադարի ախտանիշները, օստեոպորոզը, երկրորդ քաղցկեղները):

o Մոտիվացնել հիվանդներին՝ ԷԹ շարունակելու:

o Տրամադրել հոգեբանական սատարում և տեղեկատվություն, որպեսզի հիվանդը հնարավորություն ունենա վերադառնալ սովորական կյանքին կրծքագեղձի քաղցկեղից հետո:

Ռանդոմիզացված փորձարկումներից չկան տվյալներ, որոնք սատարում են այս կամ այն հսկողության պրոտոկոլը:

Վերահսկիչ այցերը, որոնց ժամանակ պետք է անցկացնել անամնեզի հավաքում և ֆիզիկալ քննություն, խորհուրդ են տրվում յուրաքանչյուր 3-4 ամիսը մեկ՝ առաջին 2 տարում և 6 ամիսը մեկ անգամ՝ 3-5-րդ տարում և հետագայում ամեն տարի:

o Մամոգրաֆիան(իպսիլատերալՕՊՎ հետո, և կոնտրալատերալ) ցուցված է ամեն 1-2 տարին մեկ

o Կրծքագեղձի ՄՌՏ կարող է ցուցված լինել երիտասարդ հիվանդներին, հատկապես եթե կրծքագեղձի հյուսվածքը խիտ է և կա ժառանգական կամ ընտանեկան նախատրամադրվածություն

o Ասիմպտոմ հիվանդների համար չկան տվյալներ, որոնք վկայում են, որ այլ լաբորատոր կամ ռադիոլոգիական մեթոդներ կապված են ապրելիության բարելավման հետ:

Լիպիդային պրոֆիլի ռուտին գնահատումը ցուցված է ԷԹ ստացող հիվանդների հսկողության համար: Տամոքսիֆեն ստացող հիվանդների մոտ խորհուրդ է տրվում ամենամյա գինեկոլոգիական զննում փորձված գինեկոլոգի կողմից: ԱԻ-ներ ստացող հիվանդների համար խորհուրդ է տրվում պարբերաբար կատարել դենսիտոմետրիա:

Եթե կան ախտանիշներ կամ զննման ժամանակ պաթոլոգիական նշաններ, պետք է անմիջապես կատարել համապատասխան հետազոտությունները:

Կանոնավոր մարզումը տրամադրում է ֆունկցիոնալ և հոգեբանական օգուտ, հնարավոր է, որ նվազեցնում է ռեցիդիվի ռիսկը և պետք է խորհուրդ տրվի բոլոր համապատասխան հիվանդներին բուժումից հետո:

Քաշի ավելացումն ու ճարպակալումը հավանաբար բացասաբար են ազդում պրոգնոզի վրա. ճարպակալած հիվանդներին պետք է խորհուրդ տրվի դիետոլոգիական կոնսուլտացիա:

Հորմոնային փոխարինող բուժումը բարձրացնում է ռեցիդիվի ռիսկը, և պետք է խորհուրդ տալ հրաժարվել դրանից:

Հիվանդները պետք է անսահմանափակ հնարավորություն ունենան՝ օգտվելու մասնագիտացված ռեաբիլիտացիոն հարմարություններից և ծառայություններից, որպեսզի նվազեցնել կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման ֆիզիկական, հոգեբանական և սոցիալական հետևանքները: Այն մասին, որ ֆիզիոթերապիայի որևէ տեսակ կարող է բարձրացնել ռեցիդիվի ռիսկը, տվյալներ չկան:

Հսկողության համար նախատեսված կլինիկաները պետք է կենտրոնանան ոչ միայն ուշ կողմնակի ազդեցությունների վրա, այլ նաև կրծքագեղձի քաղցկեղով ապրելու հետ կապված երկարաժամկետ խնդիրների և հետևանքների վրա, և գնահատեն կյանքի որակի (ԿՈ) հետ կապված զանազան հարցեր:

 

Կրծքագեղձի քաղցկեղի ամփոփիչ ցուցումներ

 

Սկրինինգ

Մամոգրաֆիկ սկրինինգը երկու տարին մեկ անգամ ցուցված է 50-69 տարեկան կանանց համար:

Կրծքագեղձի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայով (ՄՌՏ) ամենամյա սկրինինգը՝ մամոգրաֆիայի հետ զուգակցված, խորհուրդ է տրվում կրծքագեղձի քաղցկեղի ընտանեկան անամնեզով կանանց՝ BRCA մուտացիաների առկայության կամ բացակայության դեպքում:

Ախտորոշումը և փուլի որոշումը

Ախտորոշումը և բուժումը պետք է իրականացվան մասնագիտացված «կրծքագեղձի կենտրոններում»՝ կրծքագեղձի քաղցկեղով մասնագիտացված ԲԴԹ-ի կողմից:

Ախտորոշիչմիջոցառումներնեն.

Անամնեզ

Ֆիզիկալքննություն 

Ֆունկցիոնալ կարգավիճակը (ՖԿ)

Ճառագայթային ախտորոշում

Պաթոլոգիական հետազոտությունը՝ համաձայն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) և Քաղցկեղի Ամերիկյան միացյալ հանձնաժողովի (AJCC - ՔԱՄՀ)/ Քաղցկեղի միջազգային վերահսկման միության (UICC- ՔՄՎՄ) TNM փուլային դասակարգման համակարգի (7րդ հրատարակություն) 

Լաբորատոր հետազոտություն, այդ թվում՝արյան ընդհանուր քննություն, լյարդի և երիկամի ֆունկցիոնալ ցուցանիշները, հիմնային ֆոսֆատազա և կալցիում

Այնպիսի լրացուցիչ հետազոտությունները, ինչպես կրծքավանդակիԿՏ, որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտություն կամ ԿՏ և ոսկրերի սցինտիգրաֆիա, պետք է դիտարկվեն այն պացիենտներիմոտ, ովքեր ունեն կլինիկորեն ախտահարված ավշահանգույցներ, մեծ գոյացություն կամ մետաստազների առկայության մասին վկայող ախտանիշներ, նշաններ կամ լաբորատոր տվյալներ:

ՖԴԳՊԷՏ/ԿՏ կարող է օգտակար լինել մետաստազների հայտնաբերման համար, երբ ընդունված մեթոդների տվյալները որոշիչ չեն:

Պրոգնոզի և բուժման տակտիկայի որոշման նպատակով ուռուցքները խմբավորվում են ներքին փոխնակենթախմբերի՝ ռուտին հիստոլոգիայի և իմունահիստոքիմիայի (ԻՀՔ) տվյալների հիման վրա, համաձայն Ս. Գալլենի կոնսունսային կոնֆերանսի ուղեցույցին (2013):

Վիրահատական նմուշի հետվիրահատական ախտաբանական գնահատումը պետք է կատարվի համաձայն TNM համակարգի:

Հաշվարկային բալային համակարգերը, ինչպիսիք են NPI, Adjuvant!Online-ըկամ PREDICT սանդղակը, կարող են օգտագործվել որպես օգնություն բուժական որոշումներ ընդունելուն:

Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլները (MammaPrint®, Oncotype DX®Recurrence Score) կարող են լրացուցիչ պրոգնոստիկ և/կամ կանխատեսող ինֆորմացիա տրամադրել՝ ախտաբանական գնահատումը լրացնելու և ադյուվանտ քիմիաթերապիայի հանդեպ պատասխանը կանխատեսելու համար, հատկապես կրծքագեղձի վաղ ER-դրական քաղցկեղի դեպքում:

Բուժումը

Բուժման ստրատեգիան պետք է հիմնվի ուռուցքի տարածման/տեղակայման և կենսաբանական հատկանիշների (ախտաբանություն, այդ թվում բիոմարկերներ, գեների էքսպրեսիա), ինչպես նաև հիվանդի տարիքի և ընդհանուր առողջական վիճակի, նաև հիվանդի նախընտրությունների վրա:

Վիրահատություն

ՕՊՎ – BCS

Ռեզեկցիոն եզրի մանրակրկիտ հիստոլոգիական գնահատումը խիստ կարևոր է

Մաստէկտոմիա

Կրծքագեղձի ռեկոնստրուկցիան պետք է հասանելի լինի մաստէկտոմիայի ենթարկվող կանանց համար:

ՄԽՄթույլ է տալիս մաշկային լաթի պահպանումը՝ռեկոնստրուկցիայի ժամանակ օգտագործման համար

Սեփական հյուսվածքի կտորները կարող են փոխարինել կրծքագեղձի հյուսվածքի հարաբերականորեն մեծ ծավալներ

Սիլիկոնգելային իմպլանտները անվտանգ են և ընդունելի:

Անութային փուլավորման առաջընթացը

ՊԱՀԲ հանդիսանում է ՎՍ, եթե անութային ավշահանգույցների ախտահարման կասկած չկա:

Պահակային ավշահանգույցներում մակրոմետաստազների առկայությունը ըստ ավանդույթի ստիպում է կատարել անութային ավշահանգույցների ընդունված մաքրում:

Հետագա անութային բուժումից կարելի է խուսափել այն հիվանդների մոտ, ում մոտ կան սենտինել հանգույցների միկրոմետաստազներ (0.2-2.0 մմ) կամ կլինիկական T1-T2 cN0 ինվազիվ կրծքագեղձի քաղցկեղ և 1-2 մետաստատիկ պահակային ավշահանգույցներ և ովքեր բուժվել են ՕՊՎ և տանգենցիալ ադյուվանտ ռադիոթերապիայի միջոցով,:

Վիրահատությունը in situ չարորակ նորագոյացության ժամանակ

DCIS կարող է բուժվել տոտալ մաստէկտոմիայի կամ ՕՊՎ միջոցով՝ ռեզեկցիայի մաքուր եզրեր ստանալու պայմանով. <2 մմ եզրերը համարվում են ոչ բավարար: 

Բլթակային նեոպլազիան (այդ թվում ԱԲՀ - ALH և LCIS) համարվում է կրծքագեղձի ինվազիվ քաղցկեղի ոչ օբլիգատ պրեկուրսոր և չի պահանջում ակտիվ բուժում ALH և դասական LCIS դեպքում:

Ռիսկը նվազեցնող մաստէկտոմիա

ԿԵՄ կարող է առաջարկվել շատ բարձր ռիսկի կանանց, օրինակ ովքեր նախկինում ստացել են կրծքավանդակի պատի ճառագայթում կամ հանդիսանում են BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիաների կրողներ:

Վիրահատությունը առաջնային համակարգային թերապիայից հետո

Մեծ ունիֆոկալ ուռուցքի չափի նվազեցումը նեոադյուվանտ թերապիայի միջոցով թույլ կտա կատարել ՕՊՎ այն պացիենտներիմոտ, ում մոտ այլապես ցուցված կլիներ մաստէկտոմիան:

Կրծքագեղձի ՄՌՏ առավել ճշգրիտ մեթոդն է՝նեոադյուվանտ բուժումից հետո մնացորդային գոյացության  տարածվածությունը գնահատելու համար:

Ռադիոթերապիա. Ինվազիվ կարցինոմա

 

Ռադիոթերապիան ՕՊՎ հետո

ԱԿՌԹ նվազեցնում է տեղային ռեցիդիվի ռիսկը երկու երրորդով և ասոցացված է ապրելիության բարելավման հետ:

 

ԿԱՄՃ-APBI

ԿԱՄՃ-ն հնարավոր տարբերակ է ≥50 տարեկան կանանց համար, ովքեր ունեն ունիցենտրիկ, ունիֆոկալ, առանց ախտահարված ավշահանգույցների, ոչ բլթակային կրծքագեղձի քաղցկեղ <3 սմ չափի, առանց արտահայտված ներծորանային կոմպոնենտի և առանց ավշանոթային ինվազիայի և ≥2 մմ “մաքուր” եզրերով:

ՀՄՌԹ-PMRT

ՀՄՌԹ խորհուրդ է տրվում այն հիվանդների համար, ում մոտ առկա է ուռուցքային բջիջներով ախտահարված (դրական) խոր եզր, ≥4 ախտահարված  անութային ավշահանգույցներ կամ T3-T4 ուռուցք՝ անկախ ավշահանգույցների կարգավիճակից:

 

ՀՄՌԹ պետք է դիտարկվի այն դեպքերում, երբ կան 1-3 ախտահարված անութային ավշահանգույցներ՝ ռիսկի այլ գործոնների հետ մեկտեղ (երիտասարդ տարիք, անոթային ինվազիա, հետազոտված անութային լիմֆատիկ հանգույցների ցածր քանակ):

 

Ռեգիոնար ռադիոթերապիա 

 

Ռեգիոնար ռադիոթերապիան ցուցված է ախտահարված ավշահանգույցներով հիվանդներին, ովքեր ստանում են կրծքագեղձի կամ կրծքավանդակի պատի ռադիոթերապիա և պետք է դիտարկվի ALND (ԱԱՀԴ) ժամանակ հեռացված<10 հանգույցներով pN0 հիվանդներիհամար, հատկապես եթե կան նաև ռիսկի այլ գործոններ:

 

Ռադիոթերապիայի դոզաներ և բաժնևորում

 

Բաժնևորման ավելի կարճ սխեմաները (օր.՝ 2,5-2,66 Gy –ով 15-16 բաժին) ունեն համարժեք էֆեկտիվություն և կողմնակի ազդեցություններ և հիմնականում փոխարինել են ավանդական բաժնևորման սխեմաները:

Հիմնական «բուսթ» դոզան 10-16 Gy է՝ 2 Gy չափաբաժիններով:

 

Ռադիոթերապիան ռեզեկցիայի չենթարկվող ուռուցքով հիվանդների մոտ

Եթե սկզբնական համակարգային թերապիայից հետո ուռուցքը մնում է ռեզեկցիայի չենթարկվող, ապա պետք է դիտարկել ռադիոթերապիան՝հիմնական ուռուցքի տարածման բոլոր հատվածները ճառագայթելով և մնացորդային ուռուցքի համար «բուսթ»-ով:

Ռադիոթերապիա. Ոչ ինվազիվ կարցինոմա

 

ԱԿՌԹ-ն DCIS-ի համար կատարված ՕՊՎ-ից հետո նվազեցնում է տեղային ռեցիդիվի ռիսկը: Տեղային ռեցիդիվի բարձր ռիսկով կանանց համար (օր.՝երիտասարդտարիքի) կարելի է դիտարկել «բուսթը»: Ցածր ռիսկով պացիենտների մոտ կարելի է զերծ մնալ ռադիոթերապիայից:

 

Ադյուվանտ համակարգային թերապիա

 

Ադյուվանտ համակարգային թերապիայի ընտրությունը պետք է հիմնվի փոխնակ ներքին ֆենոտիպի վրա և հաշվի առնի կանխատեսվող օգուտը, հնարավոր կողմնակի ազդեցությունները և պացիենտի նախընտրությունը:

Ադյուվանտ բուժումը պետք է սկսվի վիրահատությունից 2-6 շաբաթ հետո

Յուրաքանչյուր բուժման համար օգուտների ու ռեցիդիվի ռիսկերի կանխատեսման համար կարող են օգնել որոշում կայացնելու այնպիսի գործիքները, ինչպիսիքեն NPI, Adjuvant! Online և PREDICT սանդղակը:

Գեների էքսպրեսիայի հետազոտումները, ինչպես օրինակ MammaPrint կամ OncotypeDX®, կարող են օգտագործվել՝անհատական ռեցիդիվի ռիսկը որոշելու և քիմիաթերապիայի օգուտը կանխատեսելու համար:

Քիմիաթերապիան չպետք է կատարվի էնդոկրինթերապիային (ԷԹ) զուգահեռ, սակայն տրաստուզումաբը կարող է զուգակցվել ԷԹ և ոչ-անտրացիկլինային քիմիաթերապիայի հետ:

Էնդոկրին թերապիա (ԷԹ)

 

ԷԹ ցուցված է հայտնաբերված ER էքսպրեսիայով բոլոր հիվանդներին (ինվազիվ քաղցկեղային բջիջների ≥1%-ում)

Նախադաշտանադադարի փուլ.

Միայն տամոքսիֆենը (օրական 20 մգ 5-10 տարի) ՎՍ է: Առաջին 5 տարում հետդաշտանադադարային փուլ անցնող պացիենտների մոտ լետրոզոլին անցնելը կարող է լինել օգտավետ:

Ձվարանների ընկճման ավելացման արժեքը (ԳնՌՀ - GnRH ագոնիստների կամ ձվարանների աբլացիայի միջոցով) լավ պարզաբանված չէ:

Տամոքսիֆենի հակացուցումների դեպքում կարող է օգտագործվել ԳնՌՀ անալոգ մոնոթերապիայի տեսքով կամ զուգակցված ԱԻ հետ:

Հետդաշտանադադարի փուլ.

Հնարավոր տարբերակներն են ԱԻ-ները (ինչպես ստերոիդային, այնպես էլ ոչ-ստերոիդային) և տամոքսիֆենը

ԱԻ-ները կարող են օգտագործվել սկզբում 5 տարի, կամ հաջորդականորեն՝ տամոքսիֆենից 2-3 տարի հետո, կամ 5 տարի տամոքսիֆենից հետո (երկարացված ադյուվանտ թերապիա)

Ադյուվանտ ԷԹ օպտիմալ տևողությունը ներկայումս հայտնի չէ. բոլոր պացիենտների հետ պետք է քննարկել երկարացված ադյուվանտ թերապիան (10 տարի), բացի շատ ցածր ռիսկով պացիենտներից:

Ձվարանների սուպրեսիա ստացող և ԱԻ ստացող հիվանդների մոտ առկա է ոսկրային հյուսվածքի քայքայման ռիսկ:

Այս պացիենտներին պետք է բացատրել համապատասխան կալցիումի և վիտամին D ընդունման կարիքը և կատարել նրանց մոտ պարբերական դենսիտոմետրիա DEXA մեթոդով

 

Քիմիաթերապիա

 

Առավել հաճախ օգտագործվող սխեմաները պարունակում են անտրացիկլիններ և/կամ տաքսաններ:

Քիմիաթերապիան սովորաբար նշանակվում է 12-24 շաբաթ (4-8 ցիկլ):Հարկ է դիտարկել խիտ դեղաչափով dose-dense սխեմաների օգտագործումը (G-CSF ավելացումով) հատկապես բարձր պրոլիֆերատիվ ուռուցքների դեպքում:

HER2 վրա ուղղված թերապիա

HER2-դրականուռուցքներովհիվանդներիմեծմասիմոտպետքէդիտարկել 1 տարիտրաստուզումաբովադյուվանտթերապիան:

Իրկարդիոտոքսիկությանպատճառովտրաստուզումաբըչպետքէնշանակվիանտրացիկլիններիհետհամատեղ:

Ադյուվանտ համակարգային թերապիան DCIS ժամանակ

Տամոքսիֆենը կարող է դիտարկվել, քանի որ այն նվազեցնում է ER-դրական DCIS-ի դեպքում կատարված ՕՊՎ հետո ինվազիվ և ոչ ինվազիվ ռեցիդիվների ռիսկը և իջեցնում է երկրորդ առաջնային (կոնտրալատերալ) կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը, սակայն չի ազդում ապրելիության վրա:

Նեոադյուվանտ համակարգային թերապիա

Տեղայնորեն տարածված և մեծ ուռուցքների ժամանակ նեոադյուվանտ համակարգային թերապիան կարող է թույլ տալ նվազեցնել ուռուցքի չափը և հասնել օպերաբելության կամ էլ փոքրացնել վիրահատության ծավալը:

Պետք է կիրառվի առանց ոչ անհրաժեշտ ընդմիջումների (օրինակ՝ նախա- և հետվիրահատական շրջանների միջև բաժանելը)

Քիմիաթերապիայի սխեմաները նույնն են, ինչ որ ադյուվանտ բուժման դեպքում. ցուցված է անտրացիկլինների և տաքսանների հաջորդական կիրառումը:

Նեոադյուվանտ ԷԹ կարող է դիտարկվել ER-դրական և HER2-բացասական ուռուցքների դեպքում:

Անհատականացված բժշկություն

Ուռուցքի փոխնակներքին ֆենոտիպերը, որոնք հիմնված են բիոմարկերների էքսպրեսիայի վրա (ER,, PgR, HER2 և Ki67), հանդիսանում են բուժման անհատականացման հիմքը:

Վաղ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում բուժման որոշումը կայացնելուն օգնելու նպատակով կարող են օգտագործվել uPA-PAI1 և մոլեկուլյար ստորագրությունները, ինչպիսիք են MammaPrint կամ Oncotype DX:

Հետագա հսկողություն

Վերահսկիչ այցերը, որոնց ժամանակ պետք է անցկացնել անամնեզի հավաքում և ֆիզիկալ քննություն, խորհուրդ են տրվումյուրաքանչյուր 3-4 ամիսը մեկ՝առաջին 2 տարում և 6 ամիսը մեկ անգամ՝ 3-5-րդ տարում և հետագայում ամեն տարի:

Մամոգրաֆիան (ՕՊՎհետոիպսիլատերալ, և կոնտրալատերալ) ցուցված է ամեն 1-2 տարին մեկ

ԿրծքագեղձիՄՌՏկարողէցուցվածլինելերիտասարդհիվանդներին, հատկապեսեթեկրծքագեղձիհյուսվածքւխիտէևկաժառանգականկամընտանեկաննախատրամադրվածություն

Լիպիդային պրոֆիլի ռուտին գնահատումը ցուցված է ԷԹ ստացող հիվանդների հսկողության համար:

Եթե կան ախտանիշներ կամ զննման ժամանակ պաթոլոգիական նշաններ, պետք է անմիջապես կատարել համապատասխան հետազոտությունները:

Հիվանդները պետք է անսահմանափակ հնարավորություն ունենան՝ օգտվելու մասնագիտացված ռեաբիլիտացիոն հարմարություններից և ծառայություններից, որպեսզի նվազեցնել կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման ֆիզիկական, հոգեբանական և սոցիալական հետևանքները:

Հսկողության համար նախատեսված կլինիկաները պետք է կենտրոնանան ոչ միայն ուշ կողմնակի ազդեցությունների վրա, այլ նաև կրծքագեղձի քաղցկեղով ապրելու հետ կապված երկարաժամկետ խնդիրների և հետևանքների վրա, և գնահատեն ԿՈ հետ կապված զանազան հարցեր:

 

Կրծքագեղձի առաջնային քաղցկեղ (ԿԱՔ)

Ընդհանուր ցուցումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնու

թյուն

ԿԱՔ բոլոր պացիենտներին պետք է առաջարկվի բազմակողմանի, տվյալ մշակույթին հարմարեցված, ժամանակակից և հեշտորեն հասկանալի տեղեկատվություն իրենց հիվանդության և դրա բուժման վերաբերյալ IB 97.2% (36) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(37 ձայն)

ԿԱՔ քաղցկեղով հիվանդներին վարող բազմադիսցիպլինար թիմի անդամ պետք է լինեն օնկոլոգիայում(եթե հնարավոր է, կրծքագեղձի օնկոլոգիայում)մասնագիտացված բուժքույրեր: Որոշ երկրներում այս դերը կարող է կատարել բժշկի օգնականը կամ կրթություն ստացած և մասնագիտացված այլ բուժաշխատող: Էքսպերտային կարծիք 92.1% (35) կողմ

7.8% (3) ձեռնպահ

(38 ձայն)

Պետք է լրջորեն դիտարկել պացիենտների կողմից իրենց կլինիկական վարման ընթացքում նկատվող հիվանդության ախտանշանների և բուժման կողմնակի ազդեցությունների ներկայացման համար վալիդացված գործիքների օգտագործումը: Այս ՊՆԵ (պացիենտների ներկայացրած ելքերի) գործիքները պետք է լինեն պարզ և հարմար՝ կլինիկական պրակտիկայում դրանց օգտագործումը հեշտացնելու համար: Այսպիսի սիստեմատիկ հսկողությունը կհեշտացնի հիվանդների և նրանց վարող թիմերի միջև հաղորդակցումը, թույլ կտա հասնել օպտիմալ կյանքի որակի և կարող է ավելի լավ բնութագրել բոլոր հակաքաղցկեղային բուժումների տոքսիկ էֆեկտները: I C 89.4% (34) կողմ

5.2% (2) ձեռնպահ

(38 ձայն)

Հիվանդի տարիքը չպետք է հանդիսանա միակ պատճառ՝ էֆեկտիվ բուժումը մերժելու (տարեց հիվանդներին) կամ չափազանց բուժելու համար (երիտասարդ հիվանդներին): Միայն տարիքը չպետք է որոշի բուժման տեսակն ու ինտենսիվությունը: I B 100% (38) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(38 ձայն)

 

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը:

ԿԱՔ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ ԿԱՐԵՎՈՐ ՍԱՀՄԱՆՈՒՄՆԵՐ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

ՎԻՍՑԵՐԱԼԿՐԻԶԸսահմանվում է որպես ծանր օրգանային դիսֆունկցիա, որը գնահատվում է ախտանշաններով, լաբորատոր տվյալներով և հիվանդության արագ պրոգրեսիայով: Վիսցերալ կրիզը վկայում է ոչթե պարզապես վիսցերալ մետաստազների առկայությունը, այլ ներքին օրգանների լուրջ ախտահարումը, որը կլինիկական ցուցում է հանդիսանում՝ավելի արագ արդյունավետությամբ թերապիայի համար, հատկապես քանի որ պրոգրեսիայի դեպքում այլբուժական տարբերակ հավանաբար հնարավոր չի լինելու Էքսպերտային կարծիք 95,0% (38) կողմ

5,0% (2) ձեռնպահ

(40 ձայն)

ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ԷՆԴՈԿՐԻՆ ՌԵԶԻՍՏԵՆՏՈւԹՅՈւՆԸ սահմանվում է որպես. ադյուվանտ ԷԹ-ի առաջին 2 տարվա ընթացքում ռեցիդիվը կամ ԿՄՔ համար տարվող առաջին գծի ԷԹ-իառաջին 6 ամսի ընթացքում ՀՊ

ԵՐԿՐՈՐԴԱՅԻՆ(ՁԵՌՔԲԵՐՈՎԻ) ԷՆԴՈԿՐԻՆ ՌԵԶԻՍՏԵՆՏՈւԹՅՈւՆԸ սահմանվում է որպես.ադյուվանտ ԷԹ-ի ընթացքում ռեցիդիվը, սակայն առաջին 2 տարուց հետո, կամ ադյուվանտ ԷԹ վերջացնելուց հետո 12 ամսի ընթացքում ռեցիդիվը, կամ ԿՄՔ համար տարվող առաջին գծի ԷԹ սկսելուց ≥6 ամիս հետո ՀՊ՝ ԷԹ ընթացքում Էքսպերտային կարծիք 66.6% (22) կողմ

21.2% (7) ձեռնպահ

(33 ձայն)

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ԷԹ – էնդոկրին թերապիա, ՀՊ – հիվանդության պրոգրեսիա, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ:

 

Տեղայնորեն տարածված ինօպերաբել ոչ ինֆիլտրատիվ կրծքագեղձի քաղցկեղ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

Ցանկացած թերապիան սկսելուց առաջ տրեպան բիոպսիան՝ հիստոլոգիայով և  բիոմարկերների էքսրեսիայով (ER, PR, HER-2, պրոլիֆերացիա/ աստիճան), անփոխարինելի է բուժման որոշումներն ուղղորդելու համար I B 97.2% (36) կողմ

2.7% (1) ձեռնպահ

(37 ձայն)

Քանի որ ՏՏԿՔ հիվանդների մոտ մետաստազների ռիսկը զգալիորեն բարձր է, ապա խիստ ցուցված է մինչհամակարգային թերապիան սկսելը կատարել փուլի վերաբերյալ ամբողջական քննությունը, այդ թվում լրիվ անամնեզը, ֆիզիկալ քննությունը, լաբորատոր տեստերը և կրծքավանդակի և որովայնի (նախընտրելի է ԿՏ) և ոսկրերի ռադիոլոգիական հետազոտումը I B 100% (37) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(37 ձայն)

Եթեհնարավոր է, կարող է օգտագործվելՊԷՏ-ԿՏ՝PET-CT հետազոտությունը(ԿՏ և ոսկրերի հետազոտությունների փոխարեն, այլ ոչ թե դրանց հետ) II B 100% (37) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(37 ձայն)

Սկզբնական բուժումը պետք է լինի համակարգային թերապիան (ոչ թե վիրահատությունը կամ ռադիոթերապիան): Եթե համակարգային թերապիայից և հետագա ճառագայթումից հետո ՏՏԿՔ մնում էին օպերաբել, ապա«պալիատիվ»մաստէկտոմիա չպետք է կատարվի, եթե վիրահատությունը հավանաբար չի հանգեցնի ընդհանուր կյանքի որակի լավացմանը Էքսպերտային կարծիք 100% (40) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(40 ձայն)

Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում խիստ ցուցված է կոմբինացված բուժման մեթոդը(համակարգային թերապիա, վիրահատություն և ռադիոթերապիա) I A 100% (39) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(39 ձայն)

Եռակի բացասական ՏՏԿՔ համար որպես սկզբնական բուժում խորհուրդ է տրվում անտրացիկլինով և տաքսանով քիմիաթերապիան I A 85.3% (35) կողմ

9.7% (4) ձեռնպահ

(41ձայն)

HER-2-դրական ՏՏԿՔ համար խորհուրդ է տրվում միաժամանակյա տաքսանով և հակա-HER-2թերապիան, քանի որ այն բարձրացնում է ախտաբանական լրիվ պատասխանի հաճախականությունը (աԼՊ-pCR) I A 91.8% (34) կողմ

5.4% (2) ձեռնպահ

(37 ձայն)

HER2-դրականՏՏԿՔ դեպքում անտրացիկլինային քիմիաթերապիան պետք է ընդգրկվի բուժման սխեմայում I A 71.7% (28) կողմ

12.8% (5) ձեռնպահ

(39ձայն)

HER2-դրականՏՏԿՔդեպքում, եթե տրվում է անտրացիկլին, ապա այն պետք է նշանակվի հակա- HER2 թերապիայի հետ հաջորդաբար I A 86.8% (33) կողմ

10.5% (4) ձեռնպահ

(38ձայն)

Հորմոնային ռեցեպտորների դրական ՏՏԿՔհամար տարբերակներն են անտրացիկլինային և տաքսանային քիմիաթերապևտիկ սխեման կամ էնդոկրինթերապիան:

Որպես սկզբնական բուժման միջոց քիմիաթերապիայի և էնդոկրինթերապիայի միջև ընտրությունը պետք է հիմնվի ուռուցքի(աստիճան, բիոմարկերների էքսպրեսիա)ևպացիենտի հետ կապված (դաշտանադադարի փուլ, ֆունկցիոնալ կարգավիճակ, ուղեկցող հիվանդություններ, նախընտրություն)հանգամանքների վրա: I A 85.3% (35) կողմ

9.7% (4) ձեռնպահ

(41ձայն)

Շատ հիվանդների մոտ հնարավոր կլինի իրականացնել վիրահատություն՝էֆեկտիվնեոադյուվանտ համակարգային թերապիայից հետո, որի մաս կլինի կամ չի լինի ռադիոթերապիան: Դեպքերի մեծամասնությունում դա կլինի մաստէկտոմիա՝անութայինդիսեկցիայի հետ միասին, սակայն լավ պատասխանով ընտրյալ պացիենտների մոտ  կարող է իրականացվել կրծքագեղձը պահպանող վիրահատություն: II B 97.5% (39) կողմ

0% ձեռնպահ

(40ձայն)

ԿՏ- կոմպյուտերայինտոմոգրաֆիա, ՏՏԿՔ – տեղայնորենտարածվածկրծքագեղձիքաղցկեղ, ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ER -Էստրոգենային ռեցեպտոր, HER-2 - մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2, ՊԷՏ, PET – պոզիտրոնային էմիսիոն տոմոգրաֆիա, PR - պրոգեստերոնային ռեցեպտոր:

 

Տեղայնորեն տարածված ինօպերաբել բորբոքային կրծքագեղձի քաղցկեղ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

ինֆիլտրատիվ ՏՏԿՔ համար բուժման ցուցումներն ընդհանուր առմամբ նման են ոչ ինֆիլտրատիվ ՏՏԿՔ ցուցումներին. Առաջին գծի բուժումը համակարգային թերապիան է I B 92.6% (38) կողմ

4.8% (2) ձեռնպահ

(41 ձայն)

Գրեթե բոլոր դեպքերում ցուցված է մաստէկտոմիան անութային դիսեկցիայով, նույնիսկ եթե կա առաջնային համակարգային թերապիայի հանդեպ լավ պատասխան I B 95.1% (39) կողմ

4.8% (2) ձեռնպահ

(38 ձայն)

ինֆիլտրատիվ ՏՏԿՔ-ով պացիենտների համար անմիջապես ռեկոնստրուկցիայի կատարումը սովորաբար ցուցված չէ Էքսպերտային կարծիք 89.4% (34) կողմ

5.2% (2) ձեռնպահ

(38 ձայն)

Լոկոռեգիոնալ ռադիոթերապիան (կրծքավանդակի պատ և ավշահանգույցներ) պարտադիր է, նույնիսկ եթե համակարգային թերապիայից հետո ստացվում է աԼՌ I B 97.5% (39) կողմ

2.5% (1) ձեռնպահ

(40 ձայն)

ՏՏԿՔ – տեղայնորեն տարածված կրծքագեղձի քաղցկեղ, ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, աԼՌ – ախտաբանական լրիվ ռեմիսիա

 

ԿԱՔ հատուկ պոպուլյացիաներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

BRCA-ասոցացված եռակի բացասական կամ էնդոկրին ռեզիստենտ ԿՄՔ-ով պացիենտների մոտ, ովքեր նախկինում բուժվել են անտրացիկլինով և տաքսանով (որպես ադյուվանտ կամ մետաստազների բուժում)կարելի է դիտարկել պլատինայով սխեման, եթե պացիենտն ընդգրկված չէ կլինիկական փորձարկման մեջ: Մնացած բոլոր ցուցումները նույնն են, ինչ որ սպորադիկ ԿՄՔհամար: I C 82.5% (33) կողմ

12.5% (5) ձեռնպահ

(40 ձայն)

ԿԱՔ-ով տղամարդ հիվանդների մոտ, ովքեր կարիք ունեն արոմատազայի ինհիբիտոր ստանալու, նախընտրելի տարբերակն է զուգահեռԼՀՌՀ(LHRH)-ագոնիստը կամ օրխիէկտոմիան: Կարելի է դիտարկել նաև արոմատազայի ինհիբիտորով մոնոթերապիան՝ պատասխանի ուշադիր հսկողությամբ:

Հիվանդների այս պոպուլյացիայում կարիք կա կլինիկական փորձարկումների: Էքսպերտային կարծիք 86.1% (31) կողմ

11.1% (4) ձեռնպահ

(36 ձայն)

ԼՀՌՀ – լուտեինացնող հորմոն-ռիլիզինգ հորմոն, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ, ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը

 

Մետաստազների հատուկ տեղակայումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

Խիստ կարիք կա կրծքագեղձի քաղցկեղի ԼՅԱՐԴԱՅԻՆ ՄԵՏԱՍՏԱԶՆԵՐԻ տեղային բուժման պրոսպեկտիվ, ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկումների, քանի որ առկա տվյալները գալիս են միայն խիստ սելեկտիվ ընտրված հիվանդների խմբերի նկարագրությունների վրա: Քանի որ ապրելիության վրա տեղային բուժման ազդեցությանը վերաբերող ռանդոմիզացված տվյալներ չկան, ամեն հիվանդ պետք է տեղեկացվի դրա մասին՝ տեղային բուժման հնարավոր մեթոդը քննարկելիս: Տեղային բուժումը պետք է առաջարկվի միայն խիստ ընտրված դեպքերում, երբ առկա է լավ ֆունկցիոնալ կարգավիճակ, լյարդի սահմանափակ ախտահարում, չկա արտալյարդային ախտահարում՝ այն բանից հետո, երբ համակարգային թերապիայից ստացվել է հիվանդության կոնտրոլ:Ներկայումս տվյալ հիվանդի համար լավագույն մեթոդի ընտրության վերաբերյալ տվյալներ չկան (վիրահատություն, ստերեոտակտիկ ՃԲ, ներլյարդային ՔԹ կամ այլ) Էքսպերտային կարծիք 83.3% (25) կողմ

16.6% (5) ձեռնպահ

(30 ձայն)

ՉԱՐՈՐԱԿ ՊԼԵՎՐԱԼ ԱՐՏԱՔԻՐՏՆԵՐԸ պահանջում ե նհամակարգային բուժում՝տեղային բուժումով կամ առանց դրա: Ախտորոշման համար պետք է կատարել թորակոցենտեզ, եթե հավանական է, որ դրանից բուժումը կփոխվի: Հաճախ են կեղծ բացասական արդյունքները: Դրենավորումը ցուցված է սիմպտոմատիկ, կլինիկորեն նշանակալի պլևրալ արտաքիրտով հիվանդների համար: Կարող է օգտակար լինել ներպլևրալ կաթետրի կամ ներպլևրալ տալկի կամ դեղորայքի օգտագործումը(օր.՝ բլեոմիցին, կենսաբանական պատասխանի մոդուլյատորներ):

Կարիք կա լավագույն մեթոդը գնահատող կլինիկական փորձարկումների: II B 86,4% (32) կողմ

10,8% (4) ձեռնպահ

(37 ձայն)

Կրծքավանդակի պատի և ռեգիոնար (ավշահանգույցների) ռեցիդիվներ

Կրծքավանդակի պատի և ռեգիոնար (ավշահանգույցների) ռեցիդիվներով հիվանդների մոտ միաժամանակյա հեռակա մետաստազների բարձր ռիսկի պատճառով նրանց մոտ պետք է կատարվի փուլի ամբողջական վերագնահատում, այդ թվում կրծքավանդակի, որովայնի և ոսկրերի հետազոտում: Էքսպերտային կարծիք 100% (38) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(38 ձայն)

Կրծքավանդակի պատի և ռեգիոնալ ռեցիդիվները պետք է բուժվեն վիրահատական հեռացումով՝ հիվանդելիության սահմանափակ ռիսկով, երբ հնարավոր է I B 97.3% (37) կողմ

2,6% (1) ձեռնպահ

(38 ձայն)

Նախկինում չճառագայթված հիվանդների մոտ ցուցված է լոկոռեգիոնալ ՃԲ I B 97.3% (37) կողմ

2.6% (1) ձեռնպահ

(38ձայն)

Նախկինում ճառագայթված հիվանդների մոտ կրծքավանդակի պատի ամբողջական կամ մասնակի կրկնակի ճառագայթումը կարող է դիտարկվել ընտրյալ դեպքերում Էքսպերտային կարծիք 97.3% (37) կողմ

2,6% (1) ձեռնպահ

(38ձայն)

Տեղային բուժմանը հավելյալ (վիրահատությունև/կամՃԲ), հեռակա մետաստազների բացակայության դեպքում, պետք է դիտարկել համակարգային թերապիայի կիրառումը(ՔԹ, ԷԹ, և/կամ հակա-HER-2 թերապիա):

Առաջին տեղային կամ ռեգիոնալ ռեցիդիվից հետո ՔԹ-ն բարելավում է երկարաժամկետ ելքերը հիմնականում ER-բացասական ուռուցքների դեպքում

Այս իրավիճակում ԷԹ-ն բարելավում է երկարաժամկետ ելքերը ER-դրական ուռուցքների դեպքում:

Համակարգային թերապիայի ընտրությունը կախված է ուռուցքի կենսաբանության, նախկին բուժումների, անախտադարձ ժամանակահատվածի երկարության և հիվանդի հետ կապված գործոնների վրա (ուղեկցող հիվանդություններ, նախընտրություններ, և այլն): I B 94.8% (37) կողմ

5.1% (2) ձեռնպահ

(39ձայն)

Եթե ուռուցքը ենթակա չէ ռադիկալ տեղային բուժմանը, պալիատիվ համակարգային թերապիայի ընտրությունը պետք է կատարվի ԿՄՔ համար նախկինում նշված սկզբունքների վրա: Այս պացիենտների մոտ կարելի է դիտարկել նաև տեղային պալիատիվ բուժումը: Էքսպերտային կարծիք 97.3% (37) կողմ

2,6% (1) ձեռնպահ

(38ձայն)

ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ, ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ՔԹ – քիմիաթերապիա, ՃԲ – ճառագայթային բուժում, ԷԹ – էնդոկրին թերապիա, ER -Էստրոգենային ռեցեպտոր, HER-2 - մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2

 

ER –դրական/ HER-2-բացասական ԿԱՔ նոր մոտեցումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

Առաջին գծի նախընտրած ԷԹ հետդաշտանադադարային փուլում հանդիսանում է արոմատազայի ինհիբիտորը կամ տամոքսիֆենը՝ կախված ադյուվանտ ԷԹ տեսակից և տևողությունից I A 83.3% (30) կողմ

16.6% (6) ձեռնպահ

(36 ձայն)

ԲԴ ֆուլվեստրանտը նույնպես հնարավոր տարբերակ է I B 83.3% (30) կողմ

16.6% (6) ձեռնպահ

(36 ձայն)

Արոմատազայի ինհիբիտորին էվերոլիմուսի ավելացումը հնարավոր է՝ ոչ ստերոիդային արոմատազայի ինհիբիտորից հետո ուռուցքի պրոգրեսիա ունեցող որոշ հետդաշտանադադարային փուլի հիվանդների համար, քանի որ դա հավաստիորեն երկարեցնում է ԱՊԱ-ը մեդիան 5 ամիս ժամանակով: Ապրելիությունը նույնպես նման չափով (4.4 ամիս) երկարում է, սակայն այս տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի չէ: Բուժելու որոշումը կայացնելիս պետք է հաշվի առնել այս զուգակցման հետ կապված համախատասխան տոքսիկությունը և կայացնել որոշումը անհատականորեն:

Ներկայումս այս մոտեցումից օգտվող պացիենտներին որոշելու համար պրեդիկտիվ բիոմարկերներ գոյություն չունեն:   I B 100% (30) կողմ

(30ձայն)

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ԷԹ – էնդոկրին թերապիա, ER -Էստրոգենային ռեցեպտոր, HER-2 - մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2, ԲԴ – բարձրդեղաչափով, ԱՊԱ – առանց պրոգրեսիայի ապրելիություն

 

HER-2-դրական ԿԱՔ նոր մոտեցումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

Որպես առաջին գծի բուժում տրաստուզումաբով նախկինում բուժված (ադյուվանտ կերպով) կամ չբուժված HER-2+ ԿՄՔ դեպքում, ՔԹ+տրաստուզումաբ զուգակցումները առավել ենՔԹ+լապատինիբ զուգակցումներից ՝ ԱՊԱ և ԸԱ առումով: I A 84.6% (33) կողմ

10.2% (4) ձեռնպահ

(39 ձայն)

Որպես առաջին գծի բուժում, ՔԹ+տրաստուզումաբ և պերտուզումաբ զուգակցումը առավել է ՔԹ+տրաստուզումաբից, առավելապես նախկինում չբուժված HER-2+ ԿՄՔ դեպքում, այդ պատճառով հանդիսանալով բուժման նախընտրելի տարբերակ, քանի որ այն կապված է ԸԱ բարելավման հետ:

Ներկայումս հայտնի չէ, թե ինչպես է այս բուժումը համեմատվում այլ հակա-HER-2 տարբերակների հետ, ինչպես օրինակ T-DM1: I A 89.7% (35) կողմ

10.2 (4) ձեռնպահ

(39 ձայն)

Ներկայումս չկան տվյալներ, որոնք սատարում են ՔԹ հետ զուգակցված տրաստուզումաբ+պերտուզումաբով կրկնակի պաշարման օգտագործումը 1-ին գծի տրաստուզումաբ+պերտուզումաբ+ՔԹ բուժումից հետո (այսինքն երկակի պաշարման շարունակումը պրոգրեսիայից հետո) և հետևաբար այս 3 դեղորայքի զուգակցումը չպետք է կիրառվի 1-ին գծի բուժումից զատ՝կլինիկական փորձարկումներից բացի: 85.0% (34) կողմ

12.5% (5) ձեռնպահ

(40 ձայն)

HER-2+ ԿՄՔ հիվանդի մոտ, ով նախկինում չի բուժվել պերտուզումաբով, կարելի է օգտագործել պերտուզումաբը 1-ին շարքի բուժումից հետո II C 43.7% (14) կողմ

21.8% (7) ձեռնպահ

(32 ձայն)

Տրաստուզումաբով 1-ին շարքի բուժումից հետո, T-DM1-ի արդյունավետությունը առավել է՝ համեմատած մյուս HER-2-ուղղված բուժումներինորպես 2-րդ շարքի թերապիա(համեմատած լապատինիբ+կապեցիտաբինի հետ)կամ դրանից հետո(համեմատած բժշկի նախընտրությամբ բուժման հետ): T-DM1 պետք է նախընտրելի լինի տրաստուզումաբով բուժման առնվազն 1 շարքից հետո պրոգրեսիա ունեցող հիվանդների մոտ, քանի որ այն ապահովում է ԸԱ բարելավում: I A 89.7% (35) կողմ

10.2% (4) ձեռնպահ

(39ձայն)

HER-2+ ԿՄՔ բոլոր հիվանդները, ովքեր ադյուվանտ հակա-HER-2 թերապիայից հետո ունենում են ռեցիդիվ, պետք է դիտարկվեն հետագա հակա-HER-2 թերապիայի համար, եթե չկան հակացուցումներ: I B 87.5% (35) կողմ

12.5% (5) ձեռնպահ

(40ձայն)

Քանի որ HER-2+ ԿՄՔ և ուղեղային մետաստազներով հիվանդները կարող են ապրել մի քանի տարի, երկարատև տոքսիկության նկատառումը կարևոր է և ամբողջական ուղեղի ՃԲ-ին պետք է նախընտրվի ավելի պակաս տոքսիկությամբ թերապիան (օր.՝ ստերեոտակտիկ ՃԲ), երբ այն հասանելի է և համապատասխանում իրավիճակին (օր.՝սահմանափակ քանակով ուղեղային մետաստազների դեպքում) I C 89.1% (33) կողմ

10.8% (4) ձեռնպահ

(37ձայն)

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ՔԹ – քիմիաթերապիա, HER-2 - մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2, ՃԲ – ճառագայթային բուժում, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ, ԱՊԱ – առանց պրոգրեսիայի ապրելիություն, ԸԱ – ընդհանուր ապրելիություն, T-DM1- տրաստուզումաբ էմտանզին (Trastuzumab Emtansine)

 

HER-2- բացասական ԿԱՔ նոր մոտեցումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

ԿՄՔ համար նախընտրելի է հաջորդական մոնոթերապիան: Զուգակցված ՔԹ-ն պետք է պահպանվի այն հիվանդների համար, ում մոտ առկա է արագ կլինիկական պրոգրեսիա, կյանքին սպառնացող մետաստազներ կամ ախտանիշների և/կամ ուռուցքային աճի արագ հսկողության կարիք I A 96% (25) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(26 ձայն)

Անտրացիկլինով և տաքսանով նախօրոք բուժված(ադյուվանտ կամ մետաստազների բուժման կարգով) հիվանդների մոտ, ովքեր չունեն զուգակցված քիմիաթերապիայի կարիք, նախընտրելի տարբերակներն են մոնոթերապիայի ձևով կապեցիտաբինը, վինորելիբինը կամ էրիբուլինը:

Լրացուցիչ տարբերակներ են գեմցիտաբինը, ֆտորաֆուրը, պլատինայի պրեպարատները, տաքսանները և լիպոսոմային անտրացիկլինները: 

Որոշումը պետք է անհատականացված լինի և հաշվի առնի տոքսիկ էֆեկտների տարբեր պրոֆիլները, նախկին բուժումները, հիվանդի նախընտրությունը և երկրում հասանելիությունը: I B 77.1% (27) կողմ

20.0% (7) ձեռնպահ

(35 ձայն)

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ՔԹ – քիմիաթերապիա, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատի կքաղցկեղ

 

Ախտորոշման պահին IV փուլի առաջնային ուռուցքի վիրահատական բուժման նոր մոտեցումներ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

De novo կրծքագեղձի IV փուլի քաղցկեղի առաջնային ուռուցքի վիրահատական հեռացման իրական արժեքը ներկայումս հայտնի չէ: Այնուամենայնիվ, այն կարող է դիտարկվել որոշ պացիենտների մոտ: Պետք է նշել, որ որոշ հետազոտությունների տվյալներով, վիրահատությունը արժեք ունի միայն այն դեպքում, երբ կատարվում է մանրուքների հանդեպ նույն ուշադրությամբ (օր.՝մաքուր եզրերը պահպանելով և անութափոսում ուռուցքին անդրադառնալով), ինչ որ վաղ փուլերի ուռուցքով հիվանդների մոտ: II B 100% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(29 ձայն)

ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը

 

ԿԱՔ1 (ABC1) ՑՈւՑՈւՄՆԵՐ

Ցուցումը ԱՄ Համաձայնություն

ԿԱՔ վարումը կոմպլեքս է և հետևաբար բոլոր համապատասխան մասնագետների ներառումը բազմադիսցիպլինար թիմում (ներառյալ բայց ոչ բացառապես՝ քիմիաթերապևտներ, ռադիացիոն և վիրաբուժական օնկոլոգներ, ռադիոլոգիայի էքսպերտներ, պաթոլոգներ, գինեկոլոգներ, պսիխոօնկոլոգներ, սոցիալական աշխատողներ, բուժքույրեր և պալիատիվ խնամքի մասնագետներ)որոշիչ նշանակություն ունի Էքսպերտային կարծիք 100% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(29 ձայն)

ԿԱՔ ախտորոշման պահից սկսված հիվանդներին պետք է առաջարկել համապատասխան պսիխոսոցիալական խնամք, սատարող խնամք և ախտանիշներին ուղղված միջամտություններ՝ որպես նրանց առօրյա վարման բաղկացուցիչ մաս: Պետք է ցուցաբերել անհատականացված մոտեցում ՝ տվյալ հիվանդի պահանջները հոգալու համար: Էքսպերտային կարծիք 100% (30) կողմ

7.8% (3) ձեռնպահ

(30 ձայն)

Մանրակրկիտ հետազոտումից և ԿՄՔ հաստատումից հետո պետք է քննարկվեն պոտենցիալ բուժման նպատակները: Պետք է ասել հիվանդներին, որ ԿՄՔ չի բուժվում լիովին, սակայն բուժման ենթակա է, և որ որոշ ԿՄՔ հիվանդներ կարող են ապրել երկար ժամանակ (որոշ դեպքերում շատ տարիներ): Այս խոսակցությունը պետք է տարվի հասկանալի լեզվով, հարգելով հիվանդի գաղտնիությունը և մշակութային տարբերությունները, և երբ դա հնարավոր է, պետք է տրամադրվի գրավոր տեղեկատվություն: Էքսպերտային կարծիք 97% (29) կողմ

3% (1) ձեռնպահ

(30 ձայն)

Միշտ պետք է հրավիրել հիվանդներին (և նրանց ընտանիքներին, խնամակալներին կամ սատարող խմբի անդամներին, եթե հիվանդը համաձայն է)մասնակցելու որոշումը կայացնելու գործընթացին: Հնարավորության չափով հիվանդներին պետք է խրախուսել, որպեսզի նրանց ուղեկցեն մարդիկ, ովքեր կարող են նրանց սատարել և մասնակցել բուժման որոշումներ կայացնելուն (օր.՝ ընտանիքներ, խնամակալներ կամ սատարող խմբի անդամներ): Էքսպերտային կարծիք 100% (30) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30 ձայն)

ԿԱՔ վարման ապացուցված ստանդարտները քիչ են: Համապատասխան տեղեկացված համաձայնությունից հետո հիվանդների ընդգրկումը լավ նախագծված, պրոսպեկտիվ, ռանդոմիզացված, անկախ փորձարկումներում պետք է լինի առաջնահերթություն ցանկացած այն պարագայում, երբ նման փորձարկումները հասանելի են և հիվանդը ցանկանում է մասնակցել: Էքսպերտա

յին կարծիք 100% (30) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30 ձայն)

Բժշկական հանրությունը տեղյակ է ԿԱՔ բուժման բարձր արժեքի հետևանքով հարուցված խնդիրներին: Բոլոր դեպքերում պետք է ընդունվի հավասարակշռված որոշում, որը միշտ պետք է ուղղորդվի հիվանդի լավ լինելու, կյանքի երկարության և նախընտրությունների նկատառումներով: Էքսպերտային կարծիք 100% (32) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(32ձայն)

Հետազոտման ուղեցույցներ

ԿՄՔ համար նվազագույն հետազոտման ծավալը՝ աստիճանը որոշելու համար, ընդգրկում է անամնեզը և ֆիզիկալ քննությունը, հեմատոլոգիական և բիոքիմիական թեստերը և կրծքավանդակի, որովայնի և ոսկրերի ռադիոլոգիական հետազոտումը 2 C 67% (20) կողմ

3% (1) ձեռնպահ

(30 ձայն)

Ասիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ պետք չէ ռուտին կերպով կատարել գլխուղեղի ռադիոլոգիական հետազոտում: Այս մոտեցումը կիրառելի է ԿՄՔ բոլոր պացիենտների համար, այդ թվում HER2+ և ԵԲԿ ՔԿՄՔ-ով: Էքսպերտային կարծիք 94% (30) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(32ձայն)

Ախտորոշման կամ ադյուվանտ թերապիայից հետո հսկողության համար ուռուցքային մարկերների կլինիկական նշանակությունը լավ սահմանված չէ, սակայն դրանց օգտագործումը հնարավոր է(եթե բարձր են) որպես օգնություն՝ բուժման պատասխանը գնահատելուն, հատկապես չափմանը չենթարկվող մետաստազներով հիվանդների մոտ: Միայն ուռուցքային մարկերների մակարդակի փոփոխումը չպետք է հիմք հանդիսանա՝ բուժման մեջ փոփոխություն իրականացնելու համար: 2 C 89% (24) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(27ձայն)

Թերապիայի հանդեպ պատասխանի գնահատումը սովորաբար պետք է կատարվի ամեն 2-4 ամիսը մեկ անգամ ԷԹ համար և 2-4 ցիկլերից հետո ՔԹ համար՝ կախված հիվանդության դինամիկայից, մետաստատիկ ախտահարման տեղակայումից և տարածումից և բուժման տեսակից:

Շատ պացիենտների մոտ թիրախային ախտահարված հատվածի ռադիոլոգիական քննությունը կարող է բավական լինել: Որոշ հիվանդների մոտ, օրինակ հիվանդության լռակյաց ընթացքով, ընդունելի է ավելի հազվադեպ մոնիտորինգը:

Եթե կա ՀՊ կասկած կամ առաջանում են նոր ախտանիշներ, պետք է ժամանակին կատարվի լրացուցիչ հետազոտում՝ անկախ պլանավորված ժամանակահատվածներից: Միշտ պետք է կատարել մանրակրկիտ անամնեզի հավաքում և ֆիզիկալ քննություն: Էքսպերտային կարծիք 81% (25) կողմ

10% (3) ձեռնպահ

(31ձայն)

Պետք է կատարել մետաստատիկ ախտահարված հատվածի բիոպսիա(նախընտրելի է՝ հիստոլոգիայով), եթե այն հեշտորեն հասանելի է, ախտորոշումը հաստատելու համար, հատկապես եթե մետաստատիկ ուռուցքն ախտորոշվում է առաջին անգամ: 1 C * 96% (27) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(28ձայն)

Մետաստատիկ ուռուցքի պարագայում առնվազն մեկ անգամ պետք է կրկնակի որոշել բիոմարկերները (հատկապես ER և HER-2), եթե դա կլինիկորեն իրագործելի է: 2 C 90% (26) կողմ

7% (2) ձեռնպահ

(29ձայն)

Եթե մետաստատիկ ուռուցքի կենսաբանակա նտվյալները տարբերվում են առաջնային ուռուցքից, ապա ներկայումս հայտնի չէ, թե որ տվյալները պետք է օգտագործվեն բուժման որոշումը կայացնելիս: Քանի որ դժվար է իրականացնել կլինիկական փորձարկում, որը կպատասխաներ այս հարցին, մենք խորհուրդ ենք տալիս դիտարկել ուղղորդված(թարգեթային)թերապիայի օգտագործումը(ET և/կամ հակա-HER-2 թերապիա), եթե ռեցեպտորները դրական են առնվազն մեկ բիոպսիայի տվյալներով՝ անկախ ժամանակահատվածից: Էքսպերտային կարծիք 87% (27) կողմ

3% (1) ձեռնպահ

(31ձայն)

Բուժման ընդհանուր ուղեցույցներ

Բուժման ընտրությունը պետք է հաշվի առնի առնվազն հետևյալ գործոնները. HR և HER-2 կարգավիճակը, նախկին բուժումներն ու տոքսիկ էֆեկտները, առանց ռեցիդիվի ժամանակահատվածը, ուռուցքային ծանրաբեռնումը կամ բեռը tumour burden (որը որոշվում է մետաստազների քանակով և տեղակայմամբ), կենսաբանական տարիքը, ֆունկցիոնալ կարգավիճակը, ուղեկցող հիվանդությունները (այդ թվում օրգանային անբավարարությունները), դաշտանադադարի կարգավիճակը (ԷԹ համար), հիվանդության/ախտանշանների արագ կոնտրոլի կարիքը, սոցիալ-տնտեսական և հոգեբանական գործոնները, տվյալ երկրում թերապիայի հասանելիությունը և պացիենտի նախընտրությունը: Էքսպերտային կարծիք 100% (30) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30ձայն)

ԿՄՔ հիվանդների մի փոքր, բայց շատ կարևոր ենթախումբ, օրինակ՝ օլիգոմետաստատիկ հիվանդությամբ, կարող են հասնել լրիվ ռեմիսիայի և երկար ապրելիության: Այսպիսի ընտրյալ պացիենտների մոտ պետք է դիտարկել բազմամեթոդային մոտեցումը:

Առկա է կլինիկական փորձարկման կարիք, որը կանդրադառնա այս մասնավոր իրավիճակին: Էքսպերտային կարծիք 96% (25) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(26ձայն)

ER –դրական/ HER-2-բացասական ԿԱՔ

Էնդոկրին թերապիան (ԷԹ) նախընտրելի տարբերակն է հորմոնային ռեցեպտոր-դրական ուռուցքի համար, նույնիսկ երբ կա վիսցերալ ախտահարում, եթե չկա էնդոկրին ռեզիստենտության վերաբերյալ մտահոգություն կամ ապացույց, կամ եթե չկա արագ պատասխան ստանալու կարիք: I A 100% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(29ձայն)

Նախադաշտանադադարային փուլի կանանց համար առաջին ընտրություն է հանդիսանում ձվարանների ընկճումը/աբլացիան՝ լրացուցիչ էնդոկրին թերապիայի հետ զուգակցված: I A 97% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30ձայն)

Լրացուցիչ էնդոկրին դեղամիջոցը պետք է լինի տամոքսիֆենը, եթե չկա դրա հանդեպ ռեզիստենտության ապացույց:

Հնարավոր է նաև արոմատազայի ինհիբիտորը, սակայն այն բացարձակ կերպով պարտադրում է ձվարանների ընկճումը/աբլացիան:

Ֆուլվեստրանտը նախադաշտանադադարի փուլի կանանց մոտ բավարար ուսումնասիրված չէ: I B 97% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30ձայն)

Արոմատազայի ինհիբիտորից հետո օպտիմալ բուժումը անորոշ է:

Հնարավոր տարբերակներից են տամոքսիֆենը, այլ արոմատազայի ինհիբիտորը (ազդեցության այլ մեխանիզմով), ԲԴ ֆուլվեստրանտը, մեգեստրոլ ացետատը, էվերոլիմուս+արոմատազայի ինհիբիտորը: I A 97% (30) կողմ

3% (1) ձեռնպահ

(31ձայն)

ՔԹ-ից հետո էնդոկրին թերապիան (պահպանողական ԷԹ)՝ արդյունքը պահպանելու նպատակով,  խելամիտ տարբերակ է, սակայն այս մոտեցումը չի ուսումնասիրվել ռանդոմիզացված փորձարկումներում I C 88% (28) կողմ

9% (3) ձեռնպահ

(32ձայն)

Միաժամանակյա ՔԹ+ԷԹ չի ցուցաբերել ապրելիության բարելավում և չպետք է օգտագործվի կլինիկական փորձարկումներից զատ: I B 100% (30) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30ձայն)

HER-2-դրական ԿԱՔ

Հակա-HER-2 թերապիան պետք է վաղաժամառաջարկվի HER-2+ ԿՄՔ բոլոր հիվանդներին, բացի այն դեպքերից, երբ կան նման թերապիայի համար հակացուցումներ I A 91% (30) կողմ

3% (1) ձեռնպահ

(33ձայն)

Եթե ER+/HER-2+ ԿՄՔ հիվանդի մոտ ՔԹ-ի փոխարեն գերադասվել է ԷԹ-ն, ապա էնդոկրին թերապիան սկսելուց պետք է դիտարկել հակա-HER-2 թերապիա+ԷԹ կիրառումը (այն պայմանով, որ հետագա հակա-HER-2 թերապիան հասանելի է լինելու), քանի որ հակա-HER-2 թերապիան (տրաստուզումաբ կամ լապատինիբ) ԷԹ հետ զուգակցմամբ ցուցաբերել է ԱՊԱ զգալի բարելավում (այսինքն «առանց ՔԹ ժամանակահատվածի»)՝ միայն ԷԹ հետ համեմատությամբ: Այս պարագայում հակա-HER-2 թերապիայի հավելումը չի հանգեցրել ապրելիության բարձրացմանը: I A 90% (27) կողմ

10% (3) ձեռնպահ

(30ձայն)

Եթե հիվանդի մոտ առկա է ուռուցքի պրոգրեսիա հակա-HER-2 թերապիայի վրա, որը զուգակցված է ցիտոտոքսիկ կամ էնդոկրին դեղամիջոցի հետ, ապա նրան պետք է առաջարկել լրացուցիչ հակա-HER-2 թերապիա հետագա բուժումով, քանի որ HER-2 ուղու պաշարումը շարունակելը օգտավետ է:

ԿՄՔ համար հակա-HER-2 թերապիայի օպտիմալ տևողությունը (այսինքն թե երբ պետք է այդ դեղամիջոցները դադարեցնել) ներկայումս հայտնի չէ: I B 97% (29) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(30ձայն)

Ցանկացած տեսակի (նեո)ադյուվանտ հակա-HER-2 թերապիա ստացած հիվանդները չպետք է բացառվեն HER-2+ ԿՄՔ համար իրականացվող կլինիկական փորձարկումներից: I B 100% (23) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(27ձայն)

Տրաստուզումաբի վրա տեղի ունեցած պրոգրեսիայի դեպքում տրաստուզումաբ+լապատինիբ զուգակցումը նույնպես բուժման խելամիտ տարբերակ է հիվանդության ընթացքում I B 83% (24) կողմ

10% (3) ձեռնպահ

(29ձայն)

Քիմիաթերապիա և կենսաբանական թերապիա

Եթե չկան բժշկական հակացուցումներ կամ պացիենտի մտահոգություններ, ապա անտրացիկլինի կամ տաքսանի վրա հիմնված սխեմաները(նախընտրելի է որպես մոնոթերապիա) սովորաբար համարվում են HER-2 բացասական ԿՄՔ համար առաջին շարքի ՔԹ՝ այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն ստացել այդ սխեմաները որպես ադյուվանտ բուժում և ում մոտ քիմիաթերապիան ցուցված է: Սակայն այլ տարբերակներ նույնպես կան և արդյունավետ են, ինչպիսիք են կապեցիտաբինը և վինոռելբինը, հատկապես եթե ալոպեցիայից խուսափելը հիվանդի համար առաջնահերթություն է հանդիսանում: I A 71% (17) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(24ձայն)

Տաքսան չստացած և անտրացիկլինի հանդեպ ռեզիստենտ ԿՄՔ-ով կամ անտրացիկլինի կումուլյատիվ դեղաչափ ստացած և տոքսիկ էֆեկտների (օր.՝ սրտային) ենթարկված հիվանդների համար, ում մոտ դիտարկվում է հետագա ՔԹ, տաքսանով թերապիան(նախընտրելի է որպես մոնոթերապիա)սովորաբար համարվում է ընտրության թերապիա: Սակայն այլ տարբերակներ նույնպես կան և արդյունավետ են, ինչպիսիք են կապեցիտաբինը և վինոռելբինը, հատկապես եթե ալոպեցիայից խուսափելը հիվանդի համար առաջնահերթություն է հանդիսանում: I A 59% (14) կողմ

8% (2) ձեռնպահ

(24ձայն)

Եթե տաքսանը տրվել է որպես ադյուվանտ բուժում, այն կարող է կրկին կիրառվել որպես մետաստազների բուժում, հատկապես եթե դիտվել է առնվազն մեկ տարի անախտադարձ ապրելիություն: I A 92% (22) կողմ

8% (2) ձեռնպահ

(24ձայն)

Յուրաքանչյուր սխեմայի տևողությունը և սխեմաների քանակը պետք է համապատասխանեցված լինի յուրաքանչյուր տվյալ պացիենտին: Էքսպերտային կարծիք 96% (26) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(27ձայն)

Սովորաբար յուրաքանչյուր սխեման(բացի անտրացիկլիններից) պետք է տրվի մինչև հիվանդության պրոգրեսիայի կամ անընդունելի տոքսիկ էֆեկտների զարգանալը:

Պացիենտի հետ միասին պետք է որոշել, թե ինչն է համարվում անընդունելի: I B 72% (21) կողմ

7% (2) ձեռնպահ

(29ձայն)

Քիմիաթերապիայի հետ զուգակցված բեվացիզումաբը որպես 1-ին կամ 2-րդ շարքի թերապիա տրամադրում է ԱՊԱ շատ փոքր բարելավում և չի բարելավում ԸԱ: Քանի որ բեվացիզումաբի արդյունավետությունը կանխատեսող հայտնի գործոններ չկան, ապա դրա օգտագործման ցուցումներ կազմելը դժվարին է: Հետևաբար, բեվացիզումաբը կարող է դիտարկվել որպես նման իրավիճակում հնարավոր տարբերակ միայն ընտրյալ դեպքերում, և ցուցված չէ որպես 1-ին կամ 2-րդ շարքի բուժում: I A 74% (17) կողմ

17% (4) ձեռնպահ

(23ձայն)

Մետաստազների սպեցիֆիկ տեղակայումներ. ոսկրեր և գլխուղեղ

ԿՄՔ և ոսկրային մետաստազներով հիվանդների մոտ համակարգային թերապիայի հետ համատեղ պետք է ռուտին կերպով օգտագործվի ոսկրերը մոդիֆիկացնող դեղամիջոցներից մեկը (բիսֆոսֆոնատ կամ դենոզումաբ): 1 A 96% (26) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(27ձայն)

Ոսկրային մետաստազների հետևանքով առաջացած մշտական և տեղայնացված ցավ ունեցող հիվանդների մոտ պարտադիր են ռադիոլոգիական հետազոտությունները՝ որոշելու համար, կան արդյոք սպառնացող կամ կայացած պաթոլոգիական կոտրվածքներ: Եթե երկար ոսկրի կոտրվածքը հավանական է կամ կայացել է, պարտադիր պետք է կատարվի օրթոպեդի կողմից հետազոտում, քանի որ ընտրության բուժում կարող է հանդիսանալ վիրահատական ստաբիլիզացիան, որին սովորաբար հետևում է ՃԲ: Կոտրվածքի հստակ ռիսկի բացակայության դեպքում ընտրության մեթոդ է ՃԲ:   1 A 96% (23) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(24 ձայն)

Ողնուղեղի կոմպրեսիա ենթադրող նյարդաբանական ախտանշանները պետք է հետազոտվեն անհապաղ կարգով: Դրա համար պարտադիր է հնարավոր ախտահարված շրջանի, ինչպես նաև ողնաշարի հարակից հատվածների ամբողջական ռադիոլոգիական հետազոտումը: Վիրահատական դեկոմպրեսիայի վերաբերյալ կարող է անհրաժեշտ լինել շտապ վիրաբուժական կոնսուլտացիա (նյարդավիրաբույժի կամ օրթոպեդի): Եթե դեկոմպրեսիան/ստաբիլիզացին իրագործելի չեն, ապա ընտրության մեթոդն է շտապ ՃԲ, նաև հնարավոր է վերտեբրոպլաստիկան: 1 B 100% (24) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(24 ձայն)

Գլխուղեղի՝ պոտենցիալ ռեզեկցիայի ենթարկվող մեկ կամ փոքր քանակի մետաստազներով հիվանդները պետք է բուժվեն վիրահատության կամ ռադիովիրահատության միջոցով: Ռադիովիրահատությունը հնարավոր է նաև ռեզեկցիայի ոչ ենթակա գլխուղեղային որոշ մետաստազների դեպքում: 1 B 92% (22) կողմ

4% (1) ձեռնպահ

(24 ձայն)

Եթե կատարվում է վիրահատություն/ ռադիովիրահատություն, ապա դրան կարող է հաջորդել ամբողջական գլխուղեղի ռադիոթերապիան, սակայն դա պետք է քննարկել պացիենտի հետ, որպեսզի հավասարակշռել ներուղեղային պրոցեսի ավելի երկարատև վերահսկումը նյարդակոգնիտիվ էֆեկտների ռիսկի հետ: 1 B 72% (18) կողմ

16% (4) ձեռնպահ

(25ձայն)

Սատարող և պալիատիվ խնամք

Բուժման պլանի մեջ միշտ պետք է ընդգրկված լինի սատարող խնամքը, որը թույլ կտա համապատասխան բուժման առավել անվտանգ և տանելի նշանակումը: 1 A 100% (26) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(26ձայն)

Առաջնահերթություն պետք է տրվի էքսպերտային պալիատիվ խնամքը, այդ թվում ցավի և այլ ախտանիշների վերահսկումը, վաղ սկսելուն: 1 A 100% (26) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(26 ձայն)

Ցավի թեթևացման կարիք ունեցող բոլոր պացիենտների համար անհրաժեշտ է ցավի արդյունավետ բուժման մեթոդների հասանելիությունը (այդ թվում մորֆինի, որը թանկարժեք չէ): 1 A 100% (27) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(27ձայն)

Կյանքի ավարտին հիվանդի նախընտրությունների մասին քննարկումը պետք է սկսվի մետաստատիկ հիվանդության ընթացքում որքան հնարավոր է վաղ: Այնուամենայնիվ, երբ ակտիվ բուժումն այլևս ի զորու չէ վերահսկել տարածված և կյանքին սպառնացող ախտահարումը և մնացած տարբերակների տոքսիկ էֆեկտները գերակշռում են օգուտներին, բժիշկներն ու առողջապահական թիմի մյուս անդամները պետք է սկսեն հիվանդի հետ (և ընտանիքի անդամների, ընկերների հետ, եթե հիվանդը համաձայն է) քննարկումը` կյանքի ավարտին խնամքի մասին: Էքսպերտային կարծիք 96% (25) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(26ձայն)

Տղամարդկանց կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ

ER+ տղամարդկանց ԿՄՔ ժամանակ, որը դեպքերի մեծամասնություն է կազմում, նախընտրելի տարբերակն է ԷԹ, եթե չկա էնդոկրին ռեզիստենտության վերաբերյալ մտահոգություն կամ ապացույց կամ էլ արագ պրոգրեսիվող հիվանդության պարագայում արագ պատասխանի կարիք: Էքսպերտային կարծիք 100% (25) կողմ

0% (0) ձեռնպահ

(25ձայն)

ER+ տղամարդկանց ԿՄՔ դեպքում նախընտրելի տարբերակ է տամոքսիֆենը: Էքսպերտային կարծիք 83% (15) կողմ

6% (1) ձեռնպահ

(18ձայն)

ԿԱՔ – կրծքագեղձի առաջացած քաղցկեղ, ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ, Համաձայնություն – ցուցման հետ համաձայն պանելի անդամների տոկոսը, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ, ԵԲԿՔ-TNBC – եռակի բացասական կրծքագեղձի քաղցկեղ,ՔԹ – քիմիաթերապիա, ԷԹ – էնդոկրին թերապիա, ՀՊ – հիվանդության պրոգրեսիա, ER –էստրոգենային ռեցեպտոր, HR –հորմոնային ռեցեպտոր, HER-2 - մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2, ՃԲ – ճառագայթային բուժում, ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ, ԱՊԱ – առանց պրոգրեսիայի ապրելիություն, ԸԱ – ընդհանուր ապրելիություն, ԲԴ – բարձր դեղաչափով:

*- ԱՄ փոխվել է ԿԱՔ1(ABC1)-ից հետո՝ C2-ից դառնալով C1, նոր հրապարակված տվյալների հիման վրա (Thompson_ 2010, Amir_2012, Foukakis_2012):

Ապացուցողական մակարդակների աստիճանական համակարգ

Ցուցման աստիճան/ նկարագրություն Օգուտը համեմատ ռիսկի և բեռի հետ Սատարող տվյալների մեթոդոլոգիական որակը Հետևությունը

I A/ Ուժեղ ցուցում, բարձր որակի ապացույցներ Օգուտները հստակ գերազանցում են ռիսկերն ու բեռը, կամ հակառակը ՌՎՓ առանձ կարևոր սահմանափակումների կամ անժխտելի տվյալներ դիտողական հետազոտություններից Ուժեղ ցուցում, կարող է կիրառվել հիվանդների մեծ մասի համար, պարագաների մեծ մասում, առանց վերապահումների

I B/ Ուժեղ ցուցում, միջին որակի ապացույցների Օգուտները հստակ գերազանցում են ռիսկերն ու բեռը, կամ հակառակը ՌՎՓ կարևոր սահմանափակումներով (չկրկնվող արդյունքներ, մեթոդոլոգիական թերացումներ, անուղղակի կամ ոչ ճշգրիտ) կամ բացառիկ ուժեղ ապացույցներ դիտողական հետազոտություններից Ուժեղ ցուցում, կարող է կիրառվել հիվանդների մեծ մասի համար, պարագաների մեծ մասում, առանց վերապահումների

I C/ Ուժեղ ցուցում, ցածր որակի ապացույցներ Օգուտները հստակ գերազանցում են ռիսկերն ու բեռը, կամ հակառակը Դիտողական հետազոտություններ կամ դեպքերի խմբերի նկարագրություններ Ուժեղ ցուցում, սակայն կարող է փոխվել, երբ ի հայտ գան ավելի բարձր որակի ապացույցներ 

2 A/ Թույլ ցուցում, բարձր որակի ապացույցներ Օգուտները խիստ հավասարակշռված են ռիսկերի ու բեռի հետ ՌՎՓ առանձ կարևոր սահմանափակումների կամ անժխտելի տվյալներ դիտողական հետազոտություններից Թույլ ցուցում, լավագույն տակտիկան կարող է տատանվել՝ կախված պարագաներից կամ հիվանդի կամ հանրության արժեքներից

2 B/ Թույլ ցուցում, միջին որակի ապացույցներ Օգուտները խիստ հավասարակշռված են ռիսկերի ու բեռի հետ ՌՎՓ կարևոր սահմանափակումներով (չկրկնվող արդյունքներ, մեթոդոլոգիական թերացումներ, անուղղակի կամ ոչ ճշգրիտ) կամ բացառիկ ուժեղ ապացույցներ դիտողական հետազոտություններից Թույլ ցուցում, լավագույն տակտիկան կարող է տատանվել՝ կախված պարագաներից կամ հիվանդի կամ հանրության արժեքներից

2 C/ Թույլ ցուցում, ցածր որակի ապացույցներ Օգուտները խիստ հավասարակշռված են ռիսկերի ու բեռի հետ Դիտողական հետազոտություններ կամ դեպքերի խմբերի նկարագրություններ Շատ թույլ ցուցում, այլ տարբերակները կարող են նույնչափ խելամիտ լինել

ՌՎՓ – RCT – ռանդոմիզացված վերահսկվող փորձարկումներ:

 

BRCA կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ

Կրծքագեղձի քաղցկեղի նախատրամադրվածության BRCA1 և BRCA2 բարձր պենետրանտությամբ գեների մուտացիաներով է բացատրվում կրծքագեղձի քաղցկեղի ընտանեկան խմբավորման դեպքերի մոտ 20%-ը:

BRCA հետազոտման ուղեգրումը

Ուղեգրման լայնորեն ընդունված կլինիկական կրիտերիաներն են. ≥3 կրծքագեղձի և/կամ ձվարանի քաղցկեղի դեպքեր, որոնցից առնվազն մեկ պացիենտի տարիքը <50 տարեկան է եղել, կրծքագեղձի քաղցկեղի 2 դեպք <40 տարիքի պացիենտների մոտ, կրծքագեղձի քաղցկեղով Աշկենազի հրեական ծագման <60 տարեկան կանայք, տղամարդու կրծքագեղձի քաղցկեղ և ձվարանի քաղցկեղ կամ կնոջ վաղաժամ կրծքագեղձի քաղցկեղ, վաղաժամ բիլատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղ, և նույն պացիենտի մոտ կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղ:

Գենետիկական հետազոտությունը պետք է կատարվի մեծահասակների մոտ, ովքեր ստացել են գենետիկական խորհրդատվություն և տվել են տեղեկացված համաձայնություն:

Մուտացիան կրողներին պետք է խրախուսել, որպեսզի նրանք խորհուրդ տան մոտ հարազատներին նույնպես ստանալ գենետիկական խորհրդատվություն:

Մուտացիաների հայտնաբերումը

ԴՆԹ ուղղակի սեկվենավորումը հանդիսանում է մուտացիաների հայտնաբերման ոսկե ստանդարտ, չնայած որ առկա են տարբեր տեխնոլոգիաներ:

Պահանջվում են այնպիսի հատուկ տեխնոլոգիաներ, որոնք հայտնաբերում են ≥1 էկզոնի դուպլիկացիաներ կամ դելեցիաներ, ինչպիսին է օրինակ բազմակի լիգացիաներից կախված նմուշի ամպլիֆիկացիան (multiple ligation-dependent probe amplification - MLPA), քանի որ բարձր ռիսկի ընտանիքների 2-12%-ում առկա է մեծածավալ գենոմային փոփոխություն:

Ռիսկի նվազեցում. ոչ վիրահատական կանխարգելիչ տարբերակներ

Հսկողություն

BRCA մուտացիաները կրող կանանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի հսկողությունը ներառում է ամենամսյա ինքնազննումը, տարեկան երկու անգամ կրծքագեղձի կլինիկական քննությունը, ամենամյա մամոգրաֆիան և ամենամյա կրծքագեղձերի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ)՝ սկսած 25-30 տարեկան հասակից:

Քիմիական կանխարգելում (քեմոպրեվենցիա)

BRCA մուտացիան կրող կանանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջնային կանխարգելման համար տամոքսիֆենի օգուտը չի ցուցադրվել:

Ադյուվանտ տամոքսիֆենը նվազեցնում է կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը BRCA մուտացիա և կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց մոտ:

Ռիսկը փոփոխող գործոններ

BRCA մուտացիաներ կրող կանանց մոտ հղիությունը պաշտպանողական դեր ունի կրծքագեղձի քաղցկեղից, ինչպես և ընդհանուր պոպուլյացիայում:

Ռիսկի նվազեցում. վիրահատական կանխարգելիչ տարբերակներ

Կանխարգելիչ վիրահատությունը խորհուրդ տալու համար տվյալներ ապահովող ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկումներ կատարված չեն, իսկ պրոսպեկտիվ կոհորտային հետազոտությունները ցույց են տվել ռիսկի կայուն նվազեցում:

Ռիսկի նվազեցման տարբերակներն են կանխարգելիչ երկկողմանի մաստէկտոմիան (ԿԵՄ - PBM), կանխարգելիչ երկկողմանի սալպինգո-օօֆորէկտոմիան (ԿԵՍՕ - PBSO)կամ երկուսը միասին:

Կանխարգելիչ երկկողմանի մաստէկտոմիա (ԿԵՄ - PBM)

ԿԵՄ-ն առավել արդյունավետ ստրատեգիան է ռիսկի նվազեցման համար BRCA մուտացիաները կրող կանանց մոտ (ռիսկի նվազումը ≥90%):

o Ապրելիության բարելավումը չի ցուցադրվել

Տոտալ մաստէկտոմիայից բացի առկա են այլ վիրահատական տեխնիկաներ, սակայն որևէ ռանդոմիզացված փորձարկում դրանք չի համեմատել:

o Մաշկը խնայող մաստէկտոմիա (ՄԽՄ - SSM)

Մի քանի դեպքերի մեծ խմբերի նկարագրություններ ցուցադրել են ՄԽՄ օնկոլոգիական անվտանգությունը, տոտալ մաստէկտոմիային համարժեք տեղային ռեցիդիվների հաճախականությամբ

Ունի կոսմետիկ առավելություն, սակայն ամբողջական պտուկի զգայունության կորստի պատճառով նվազ բավարարող է:

o Պտուկը խնայող մաստէկտոմիա (ՊԽՄ - NSM)

Նախնական տվյալները վկայում են այլ մաստէկտոմիկ տեխնիկաների հետ համեմատած՝ ռեցիդիվի համարժեք հաճախականություն և կոսմետիկ արդյունքների առավելություն:

Հարկ է պացիենտի հետ քննարկել կանխարգելիչ մաստէկտոմիայի տեսակները և կրծքագեղձի անմիջական վերականգնումը՝ ռեկոնստրուկցիան, անդրադառնալով պոտենցիալ ռիսկերին և օգուտներին:

Պահակային ավշահանգույցի ռուտին բիոպսիան (ՊԱՀԲ, SLNB) ցուցված չէ:

Կոնտրալատերալ կանխարգելիչ մաստէկտոմիան (ԿԿՄ - CPM) հնարավոր տարբերակ է BRCA մուտացիաները կրող, կրծքագեղձի վաղաժամ քաղցկեղով կանանց համար, ովքեր ենթարկվել են միակողմանի մաստէկտոմիայի: 

o ԿԿՄ նվազեցնում է կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը, սակայն նվազած մահացության տոկոսի հետ դրա կապը փաստելու համար տվյալները սահմանափակ են:

Կանխարգելիչ երկկողմանի սալպինգո-օօֆորէկտոմիա (ԿԵՍՕ - PBSO)

Ցուցված է >35 տարեկան կանանց համար, ովքեր արդեն ունեցել են երեխաներ:

o ԿԵՍՕ ասոցիացված է կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղի ռիսկի նվազման հետ, և կան տվյալներ, որ նախադաշտանադադարային փուլի կանանց շրջանում իջնում է ընդհանուր մահացությունը:

o ԿԵՍՕ հետևանքով կրծքագեղձի քաղցկեղի հավաստիորեն նվազած ռիսկը ավելի բարձր է թվում BRCA2 մուտացիաները կրող կանանց մոտ՝ համեմատած BRCA1 մուտացիաները կրողների հետ:

ԿԵՍՕ հետո կարճաժամկետ հորմոնային փոխարինող բուժումը կարծես չի պակասեցնում ԿԵՍՕ ընդհանուր օգուտը՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը նվազեցնելու առումով:

Բուժումը

Վիրահատություն

BRCA մուտացիաները կրող կանանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատական բուժումը պետք է հիմնվի նույն չափանիշների վրա, ինչ որ սպորադիկ քաղցկեղի դեպքում՝ հաշվի առնելով կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկը:

o BRCA1/2 մուտացիաները կրող կանայք, ովքեր բուժվել են կրծքագեղձը/օրգանը պահպանող վիրահատության (ՕՊՎ) կամ մաստէկտոմիայի միջոցով, ունեն նույն ապրելիությունը՝ինչպես կրծքագեղձի հետ կապված, այնպես էլ ընդհանուր:

ՕՊՎ անցած կանանց մոտ տեղային ռեցիդիվի միակ անկախ պրեդիկտորը քիմիաթերապիան էր:

Հայտնի չէ, թե արդյոք ԿԵՍՕ-ն ասոցացված է կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկի հավաստի իջեցման հետ՝ BRCA1 մուտացիաները կրող այն կանանց մոտ, ովքեր նախկինում ունեցել են կրծքագեղձի քաղցկեղ:

Համակարգային թերապիա

BRCA դեֆեկտը կարծես պրեդիկտիվ է քիմիազգայունության վերաբերյալ, հատկապես ԴՆԹ-վնասող դեղամիջոցների հանդեպ:

BRCA մուտացիաներ կրող, կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց համար չկա հաստատված քիմիաթերապևտիկ սխեմա. բուժումը որոշելու համար պետք է օգտվել ստանդարտ պրոգնոստիկ նշաններից:

 

BRCA կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ. Ամփոփիչ ցուցումներ

BRCA հետազոտման ուղեգրումը

Ուղեգրման լայնորեն ընդունված կլինիկական կրիտերիաներն են. ≥3 կրծքագեղձի և /կամ ձվարանի քաղցկեղի դեպքեր, որոնցից առնվազն մեկ պացիենտի տարիքը<50 տարեկան է եղել, կրծքագեղձի քաղցկեղի 2 դեպք<40 տարիքի պացիենտների մոտ, կրծքագեղձի քաղցկեղով Աշկենազի հրեական ծագման<60 տարեկան կանայք, տղամարդու կրծքագեղձի քաղցկեղ և ձվարանի քաղցկեղ կամ կնոջ վաղաժամ կրծքագեղձի քաղցկեղ, վաղաժամ բիլատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղ, և նույն պացիենտի մոտ կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղ: Կանայք պետք է ստանան գենետիկական խորհրդատվություն և տան տեղեկացված համաձայնություն:

Մուտացիաների հայտնաբերումը

ԴՆԹ ուղղակի սեկվենավորումը հանդիսանում է ոսկե ստանդարտ:

Ռիսկի նվազեցում

Ոչվիրահատական տարբերակներ

Հսկողություն. Ներառում է ամենամսյա ինքնազննումը, տարեկան երկու անգամ կրծքագեղձի կլինիկական քննությունը, ամենամյա մամոգրաֆիան և ամենամյա կրծքագեղձերի ՄՌՏ՝սկսած 25-30 տարեկան հասակից:

Քիմիական կանխարգելում (քեմոպրեվենցիա). Առաջնային կանխարգելման համար տամոքսիֆենի օգուտը չի ցուցադրվել: Ադյուվանտ տամոքսիֆենը նվազեցնում է կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը BRCA մուտացիա և կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց մոտ:

Վիրահատական տարբերակներ

ԿԵՄ - PBM. Առավել արդյունավետ ստրատեգիան է ռիսկի նվազեցման համար(առանց ապրելիության բարելավման); վիրահատական տեխնիկաները (տոտալ մաստէկտոմիա, ՄԽՄ, ՊԽՄ) և ռեկոնստրուկցիան պետք է քննարկվեն պացիենտի հետ:

ԿԿՄ – CPM. Հնարավոր տարբերակէ BRCA մուտացիաները կրող, կրծքագեղձի վաղաժամ քաղցկեղով կանանց համար, ովքեր ենթարկվել են միակողմանի մաստէկտոմիայի:

ԿԵՍՕ. ցուցված է >35 տարեկան կանանց համար, ովքեր արդեն ունեցել են երեխաներ:

Կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումը BRCA մուտացիաները կրող կանանց մոտ

Վիրահատություն

Պետքէ հիմնվի նույն չափանիշների վրա, ինչ որ սպորադիկ քաղցկեղի դեպքում՝ հաշվի առնելով կոնտրալատերալ կրծքագեղձի քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկը:

Համակարգային թերապիա

Չկա հաստատված քիմիաթերապևտիկ սխեմա նման հիվանդների համար. Բուժումը որոշելու համար պետք է օգտվել ստանդարտ պրոգնոստիկ նշաններից: BRCA դեֆեկտը կարծես պրեդիկտիվ է քիմիազգայունության վերաբերյալ:

 

 

 Հապավումների ցանկ

 

ABC - ԿԱՔ – կրծքագեղձի առաջացած քաղցկեղ

AC – դոքսոռուբիցին/ցիկլոֆոսֆամիդ

AI - ԱԻ – արոմատազայի ինհիբիտոր

AJCC – American Joint Committee for Cancer, Քաղցկեղի Ամերիկյան միացյալ հանձնաժողով - ՔԱՄՀ

ALH – ԱԲՀ – ատիպիկ բլթակային հիպերպլազիա

ALND- ԱԱՀԴ – անութային ավշահանգույցների դիսեկցիա

APBI- ԿԱՄՃ - կրծքագեղձի աքսելերացված մասնակի ճառագայթում

BCS- ՕՊՎ – օրգանապահպան վիրահատություն

BCT – ՕՊԹ – օրգանապահպան թերապիա 

CMF – ցիկլոֆոսֆամիդ/մետոտրեքսատ/ֆտորուրացիլ

CPG – ԿՊՈւ – կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ

CPM – ԿԿՄ – կոնտրալատերալ կանխարգելիչ մաստէկտոմիա

CT – ԿՏ – կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա կամ համակարգչային շերտագրություն

CTh – ՔԹ - քիմիաթերապիա

CYP2D6– ցիտոքրոմ P450 2D6

DCIS – ծորանային in situ կարցինոմա

DEXA – dual energy X-ray absorption, երկակի էներգիայով ռենտգենաբանական աբսորբցիա

ER – էստրոգենային ռեցեպտոր

ESMO – European Society for Medical Oncology - Բժշկական օնկոլոգիայի եվրոպական միություն

ESO – European School of Oncology, Օնկոլոգիայիեվրոպական դպրոց

ET – ԷԹ - էնդոկրին թերապիա

FDG-PET – ՖԴԳ-ՊԷՏ – ֆտորդեզոքսիգլյուկոզայով պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիա

FNA – ԲԱԱ - բարակ-ասեղային ասպիրացիա

G-CSF - գրանուլոցիտար գաղութախթանիչ գործոն

GnRH- ԳնՌՀ- գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոն

HD – բարձր դեղաչափով

H&E – ՀևԷ – հեմատոքսիլին և էոզին

HER2 - ՄԷՌ2- մարդու էպիդերմային աճի գործոնի ռեցեպտոր 2

HR – հորմոնային ռեցեպտոր

IHC – ԻՀՔ - իմունահիստոքիմիա

ITCs–ԻՈւԿ - իզոլացված ուռուցքային բջիջների կլաստերներ

LABC – ՏՏԿՔ – տեղայնորեն տարածված կրծքագեղձի քաղցկեղ

LCIS - Բլթակային carcinoma in situ

LHRH - ԼՀՌՀ – լուտեինացնող հորմոն-ռիլիզինգ հորմոն

LN – ավշահանգույց

LoE – ԱՄ – ապացուցողական մակարդակ

MBC - ԿՄՔ – կրծքագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղ

MDT – ԲԴԹ- բազմադիսցիպլինար թիմ

MLPA - բազմակի լիգացիաներից կախված նմուշի ամպլիֆիկացիան (multiple ligation-dependent probe amplification)

MRI - ՄՌՏ - մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա

NPI - ՆՊԻ - Նոտինգեմի պրոգնոստիկ ինդեքս

NSM - ՊԽՄ - Պտուկը խնայող մաստէկտոմիա

OS – ԸԱ – ընդհանուր ապրելիություն 

PBM– ԿԵՄ- կանխարգելիչ երկկողմանի մաստէկտոմիա

PBSO–ԿԵՍՕ-  կանխարգելիչ երկկողմանի սալպինգո-օօֆորէկտոմիա

pCR– աԼՊ- լիարժեք ախտաբանական պատասխան

PD- ՀՊ – հիվանդության պրոգրեսիա

PET - ՊԷՏ –պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիա

PFS – ԱՊԱ – առանց պրոգրեսիայի ապրելիություն

PgR – պրոգեստերոնային ռեցեպտոր

PMRT – ՀՄՌԹ- հետմաստէկտոմիկ ռադիոթերապիա

PR - պրոգեստերոնային ռեցեպտոր

PRO – ՊՆԵ - պացիենտների ներկայացրած ելքեր, patient-reported outcomes

PS- ՖԿ – ֆունկցիոնալ կարգավիճակ

PVI - ՇԱԻ - շուրջուռուցքային անոթային ինվազիա 

QoL – ԿՈ – կյանքի որակ

RCT - ՌՎՓ – ռանդոմիզացված վերահսկվող փորձարկում

RT – ՃԲ, ՌԹ – ճառագայթային բուժում կամ ռադիոթերապիա

RT_PCR - ՀՏ-ՊՇՌ - հետադարձ տրանսկրիպցիայով պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա, reverse transcription polymerase chain reaction

SoC – ՎՍ – վարման ստանդարտ

SLNB – ՊԱՀԲ – պահակային/ սենտինել ավշահանգույցի բիոպսիա

SSM –ՄԽՄ-  Մաշկը խնայող մաստէկտոմիա 

T-DM1 - տրաստուզումաբ էմտանզին (Trastuzumab Emtansine)

TNBC - ԵԲԿՔ- եռակի բացասական կրծքագեղձի քաղցկեղ

TNM – tumour node metastasis

UICC - Քաղցկեղի միջազգային վերահսկման միության - ՔՄՎՄ

uPA-PAI1 - ուրոկինազա պլազմինոգենի ակտիվատոր-պլազմինոգենի ակտիվատորի ինհիբիտոր 1

WBRT - ԱԿՌԹ - Ամբողջական կրծքագեղձի ռադիոթերապիա

WHO – ԱՀԿ – Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն

 

Նյութը վերցված է Ամերիկայի Կլինիկական Ուռուցքաբանության Միության cancer.net կայքից:

 

Թարգմանվել և ադապտացվել է բժիշկ-ուռուցքաբան Արթուր Ավետիսյանի կողմից: