Մամոպլաստիկան կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ
05/07/2020 17:19

Մամոպլաստիկան կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ

Հաճախ կրծքագեղձի վիրահատությունները կազմում են կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման մի մասը։ Ուռուցքաբան-վիրաբույժ Գևորգ Ասիլբեկյանի հետ խոսել ենք կիրառվող վիրահատությունների տեսակների, կրծքի կոսմետիկ վերականգնման տարբերակների և մի շարք այլ հարցերի շուրջ։

Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում կիրառվող վիրահատությունների ինչպիսի՞ տեսակներ կան։ Ո՞ր դեպքերում են հնարավոր օրգան-պահպանողական վիրահատությունները։

- Կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ կիրառվող վիրահատությունները կարելի է բաժանել երկու մեծ խմբի՝ օրգան-պահպանողական վիրահատություններ և կրծքագեղձի հեռացմամբ ուղեկցվող վիրահատություններ։ Այդ խմբերն իրենց մեջ ներառում են բազմաթիվ ենթատեսակներ, որոնցից յուրաքանչյուրին կարելի է առանձին անդրադառնալ։ Դասական կուրծք-պահպանողական տարբերակներից է ուռուցքի հեռացումը առողջ հյուսվածքների սահմաններում և անոթային փուլավորումը։ Եթե ուռուցքային դեֆեկտը մեծ է և ուռուցքի հեռացմամբ հնարավոր չէ ստանալ կոսմետիկ արդյունք, ապա կիրառվում են տարբեր օնկոպլաստիկ վիրահատությունների տեսակներ, որոնք իրականացվում են հյուսվածքների տեղաշարժմամբ և/կամ այլ հյուսվածքների բերմամբ կրծքագեղձ՝ ընդունելի կոսմետիկ արդյունք ստանալու նպատակով։ Եթե կրծքագեղձի օրգան-պահպանողական վիրահատությամբ հնարավոր չէ ստանալ ընդունելի կոսմետիկ արդյունք, ապա անհրաժեշտ է կատարել կրծքագեղձի ամբողջական հեռացում։ Կուրծք-պահպանողական վիրահատություններ կարելի է իրականացնել բոլոր այն դեպքերում, երբ կրծքագեղձից ուռուցքի կամ ուռուցքային կալցիֆիկատների դաշտի հեռացումը ապահովում է ուռուցքաբանական լիարժեքություն և չի բերում կոսմետիկ դեֆեկտների։ Այդ իսկ պատճառով ժամանակակից բուժումների՝ քիմիաթերապիայի, ինչպես նաև վիրահատական տարբեր միջամտությունների տեխնիկաների բարելավման շնորհիվ, ներկայումս կուրծք-պահպանողական վիրահատությունները բավականին մեծ տոկոս են կազմում կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրաբուժության մեջ։ Սակայն, պետք է նշեմ, որ ոչ բոլոր դեպքերում է հնարավոր իրականացնել կուրծք-պահպանողական վիրահատություն։ Պատճառները բազմաթիվ են՝ բազմաօջախային ուռուցքներ, դիֆուզ միկրոկալցիֆիկատներ, համակարգային հիվանդություններ, հղիություն և կրծքագեղձ-ուռուցք չափերի բավականին փոքր հարաբերությունը, երբ ուռուցքի հեռացումը կբերի կրծքագեղձի կոսմետիկ լուրջ դեֆեկտի։ Այդ պարագայում հնարավոր չէ իրականացնել կուրծք-պահպանողական վիրահատություն, և մենք ստիպված ենք կատարել կրծքագեղձի ամբողջական հեռացում։

Ի՞նչ մեթոդներով է իրականացվում կրծքի արտաքին տեսքի վերականգնումը։

- Կրծքագեղձի արտաքին տեսքի վերականգնումը հիմնականում խնդիր է կրծքագեղձի ամբողջական հեռացումից հետո, որովհետև, ինչպես նշեցի, կուրծք-պահպանողական վիրահատությունները ենթադրում են անմիջապես վիրահատության ժամանակ կրծքագեղձի սեփական հյուսվածքների տեղաշարժմամբ և/կամ  արտաքին լաթերի միջոցով հյուսվածքի վերականգնում, որը, ըստ նախնական պլանի, պետք է բերի կրծքագեղձի ընդունելի կոսմետիկ արդյունքի։ Սակայն արմատական մաստէկտոմիաներից հետո, երբ հեռացված է ամբողջ կրծքագեղձը  և այն պատող մաշկը, արտաքին տեսքի վերականգնումը հնարավոր է երկու տարբերակով։ Առաջինը սեփական հյուսվածքներով՝ անոթային ոտիկների վրա մաշկաճարպամկանային լաթերի պտտմամբ և տեղադրմամբ վերականգնումն է։ Դա իրականացվում է պլաստիկ վիրաբույժների կողմից, և ձևավորվում է ամբողջությամբ նոր կուրծք։ Եւ երկրորդ հնարավոր տարբերակը կրծքագեղձի հեռացման զոնայում մաշկի և ճարպաբջջանքի շերտազատումն է, էքսպանդերների՝ այսպես կոչված հյուսվածքային լայնացուցիչների, տեղադրումը, որոնք թույլ են տալիս անհրաժեշտ չափով ձգել մաշկը, և երրորդ վիրահատությամբ էքսպանդերի փոխարինումը իմպլանտով։ Պետք է նշեմ, որ երկրորդ տարբերակում իմպլանտով վերականգնելու համար բավականին լուրջ խնդիր է առաջացնում նախկինում ստացած ճառագայթային թերապիան, քանի որ ճառագայթային թերապիայից հետո տեղի են ունենում կրծքավանդակի առաջային պատի մաշկի, ինպես նաև, մկանների, փափուկ հյուսվածքների ֆիբրոզ փոփոխություններ, որոնք շատ դժվար են ենթարկվում նմանատիպ վերականգնումների։ Այդ պատճառով ճառագայթային թերապիայից հետո գրեթե բոլոր վիրաբույժները նախընտրում են և պացիենտներին ցուցում են սեփական հյուսվածքներով, մաշկաճարպամկանային լաթերով կրծքագեղձի փոխարինումը, որը նշված դեպքերում շատ ավելի քիչ բարդությունների է բերում։

Հնարավո՞ր է արդյոք մեկ վիրահատության միջոցով կրծքագեղձի հեռացումը և արտաքին տեսքի վերականգնումը։

- Վերջին տարիներին բավականին տարածված են կրծքագեղձի հեռացման և միաժամանակ վերականգնման տիպով իրականացվող վիրահատությունները, քանի որ, կրկնեմ, ժամանակակից բուժման մեթոդները բավականին մեծ շանսեր են տալիս պացիենտներին անմիջապես վիրահատությունից հետո կուրծք ունենալու համար։ Մի քանի տարի առաջ (որոշ կլինիկաներ մինչև հիմա) խուսափում էին միաժամանակյա իմպլանտներով վերականգնումից, եթե բուժման պլանում կար ճառագայթային թերապիա։ Սակայն նշեմ, որ բավականաչափ լուրջ հետազոտություններ և կլինիկական փորձ կա կրծքագեղձի ամբողջական հեռացման և միաժամանակ իմպլանտներով վերականգնման ցուցումներ դնելու համար։ Դա է պատճառը, որ այսօր բավականին տարածում է ստանում կրծքագեղձի հեռացումից հետո ենթամաշկային էքսպանդերների կամ իմպլանտների միաժամանակյա տեղադրումը, ինչից հետո կրծքի տեսքն արտաքնապես բավականին մոտ է լինում առողջ կրծքագեղձին։ Այդ վիրահատությունների համար ներկայումս անգամ հակացուցում չէ ճառագայթային թերապիան։ Սակայն նման վիրահատությունները և նման պացիենտները պետք է ընտրվեն բավականին խիստ ցուցումներով։ Չի կարելի միանշանակ ասել, որ ճառագայթային թերապիան հակացուցում է իմպլանտով կամ էքսպանդերով պացիենտների համար։ Բոլոր պացիենտները պետք է տեղյակ լինեն հնարավոր բարդույթունների, ընդհուպ մինչև ճառագայթային թերապիայից հետո իմպլանտի մերժման, մաշկային ծածկույթների հնարավոր նեկրոզի (մեռուկի) մասին։

Հնարավո՞ր է արդյոք մաշկի և պտուկի վերականգնումը մաստէկտոմիայից հետո։

- Մաշկի և պտուկի վերականգնումը կրծքագեղձի հեռացումից հետո հնարավոր տարբերակ է։ Պետք է քննարկենք կրծքագեղձի հեռացման տեսակի երկու դեպք։ Եթե կրծքագեղձը հեռացվում է ենթամաշկային տարբերակով և պահպանվում է գեղձը պատող մաշկը (մաշկ-պահպանողական մաստէկտոմիա), ապա պլաստիկ վիրահատության միջոցով հնարավոր է մաշկի ծալքից ստանալ պտուկի տեսք, այնուհետև վերականգնել արեոլան էսթետիկ դաջվածքի միջոցով։ Կրծքագեղձի հյուսվածքի ամբողջական հեռացում հնարավոր է իրականացնել պահպանելով պտուկը և արելոան, եթե դրա համար չկան հստակ հակացուցումներ։ Այդ դեպքում իրականացվում է կրծքագեղձի միաժամանակյա վերականգնում կամ սիլիկոնե էքսպանդերով, կամ իմպլանտով՝ պահպանելով ամբողջ պտուկ-արեոլային կոմպլեքսը։ Իսկ ցանկացած այլ դեպքում, երբ հեռացված է մաշկը և պտուկը, ստանալ լիարժեք մաշկ-պտուկ զգացողություն նորմալ մակարդկով անհնար է, քանի որ հեռացվում են նաև նյարդային հյուսակները։ Սակայն մաշկային ծալքի վերականգնմամբ հնարավոր է ստանալ մաշկից բարձրացող պտուկին նմանվող ծալք, որը հետագայում շրջակա արեոլայի հետ էսթետիկ դաջվածքով ապահովում է նմանություն և սիմետրիա առողջ կրծքագեղձին։

Կարելի՞ է արդյոք ստանալ ճառագայթային թերապիա կրծքագեղձի իմպլանտներ տեղադրելուց հետո։

- Ինչպես արդեն նշել եմ, կրծքագեղձի իմպլանտների միջոցով անմիջական վերականգնման վիրահատությունից հետո հնարավոր է պլանավորել ճառագայթային թերապիա։ Այն իրականացվում է բավականին մեծ հաջողություններով։ Պացիենտների երկարատև մշտադիտարկման արդյունքում անգամ ճառագայթային թերապիայից հետո գրանցվում են հիանալի կոսմետիկ արդյունքներ, եթե կրծքագեղձը միաժամանակ վերականգնված է իմպլանտով։ Կրկնեմ, ճառագայթային թերապիան բերում է կրծքավանդակի առաջային պատի, մաշկի, փափուկ հյուսվածքների ֆիբրոզի, որի դեպքում իմպլանտներով վերականգնման պարագայում ավելի հաճախ են հանդիպում բարդություններ՝ իմպլանտի մերժման և/կամ ինֆեկցման, կամ կապսուլայի ֆիբրոզի տեսքով։ Սակայն իմպլանտով միաժամանակյա վերականգնումը, տվյալ պարագայում, գրեթե միակ շանսն է անմիջապես վիրահատությունից հետո կուրծք ունենալու համար։ Եթե բոլոր պացիենտները մանրամասն տեղեկացված են հնարավոր բարդությունների մասին, ունեն իրենց համաձայնությունը, մանրամասն զրուցում են ճառագայթային թերապևտի հետ, ապա ցուցումների և պացիենտների հստակ ընտրման դեպքում ստացվում են բավականին լավ արդյունքներ։ Մենք կիրառում ենք միջազգային փորձը՝ այն ներդնելով մեր պրակտիկայում։ Վերջին երկու-երեք տարվա ընթացքում անմիջական վերականգնմամբ բավականին լավ արդյուքներ ենք գրանցել՝ ունենալով էսթետիկ արտաքին տեսք և առանց բարդությունների հետվիրահատական և հետճառագայթային շրջաններ։

Նյութը պատրաստեց Մարինե Ռուշանյանը